Приложение N 3
к Порядку формирования и ведения
реестра добровольной пожарной охраны
и сводного реестра добровольных
пожарных, утвержденному
приказом МЧС России
от 1 ноября 2023 г. N 1130
Рекомендуемый образец
ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ДОБРОВОЛЬНОГО ПОЖАРНОГО В СВОДНОМ РЕЕСТРЕ ДОБРОВОЛЬНЫХ ПОЖАРНЫХ
| Заявитель | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | (полное и сокращенное (при наличии) наименование организации) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| в лице | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | (должность (при наличии), фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| документ, удостоверяющий личность | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | (серия и номер, дата выдачи, наименование |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , |
| органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность) | |
| регистрационный номер организации в реестре добровольной пожарной охраны: | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | просит зарегистрировать в сводном реестре |
| добровольных пожарных гражданина | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| а) дата, место рождения | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ; |
| б) адрес регистрации по месту жительства или месту пребывания | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ; |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| в) серия и номер, дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ; |
| г) контактная информация для связи с добровольным пожарным | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ; |
| (номер телефона (с указанием кода), адрес электронной почты (при наличии) | |
| д) сведения об имеющейся квалификации | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | . |
Приложение: документы для включения в сводный реестр добровольных пожарных.
| | | |
| (наименование должности (при наличии) | | (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или уполномоченного лица) |
| М.П. (при наличии) | | |
| "__" _____________ 20__ г. | | |