Заявка на получение средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на осуществление денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения

(приложение N 2 к Порядку, утв. Приказом Минздрава РФ от 26.03.2024 N 142Н)
Редакция от 26.03.2024 — Действует с 07.05.2024
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 07.05.2024) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минздрава РФ от 26.03.2024 N 142н

Приложение N 2
к порядку и условиям осуществления
денежных выплат стимулирующего
характера медицинским работникам
за выявление онкологических
заболеваний в ходе проведения
диспансеризации и профилактических
медицинских осмотров населения,
утвержденным приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 26 марта 2024 г. N 142н
Форма
Заявка на получение средств из бюджета территориального
фонда обязательного медицинского страхования
на осуществление денежных выплат стимулирующего
характера медицинским работникам за выявление
онкологических заболеваний в ходе проведения
диспансеризации и профилактических медицинских
осмотров населения за
 
 20
 
 года
(наименование отчетного месяца)
Коды
Наименование
территориального фонда
обязательного медицинского
 
 субъекта Российской Федерации
страхования
Наименование медицинской организации
 
 медицинской организации
Дата представления
Номер полиса обязательного медицинского страхования пациента
Сведения о медицинском работнике
Номер реестра счета на оплату медицинской помощи
Номер случая оказания медицинской помощи
Размер денежной выплаты медицинскому работнику (рублей)
Размер денежных средств, подлежащих перечислению медицинской организации (рублей)
Страховой номер индивидуального лицевого счета медицинского работника, указанный в федеральном регистре медицинских и фармацевтических работников1
Фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника
Итого
X
X
X
X
Руководитель
 
 МП
(при наличии)
 
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель
 
 
(должность) (телефон)
"
"
 
 20
 
 г.
(дата составления)
 
1 Пункты 6 и 7 Положения о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 9 февраля 2022 г. N 140.