Заявление (требование) кредитора негосударственного пенсионного фонда по обязательствам, возникшим из договора долгосрочных сбережений, о досрочном прекращении обязательств и выплате выкупной суммы или переводе ее в другой негосударственный пенсионный фонд в связи с реорганизацией негосударственного пенсионного фонда

(приложение N 3 к Указанию ЦБ РФ от 19.03.2024 N 6692-У)
Редакция от 19.03.2024 — Действует с 08.05.2024
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 08.05.2024) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Указания ЦБ РФ от 19.03.2024 N 6692-У (пункт 2 Указания ЦБ РФ от 19.03.2024 N 6692-У)

Приложение 3
к Указанию Банка России
от 19 марта 2024 года N 6692-У
"О формах заявлений (требований)
кредиторов негосударственного
пенсионного фонда по обязательствам,
возникшим из договоров негосударственного
пенсионного обеспечения, договоров
долгосрочных сбережений, о досрочном
прекращении обязательств и выплате
выкупной суммы или переводе ее в другой
негосударственный пенсионный фонд в связи
с реорганизацией негосударственного
пенсионного фонда и инструкциях
по их заполнению"

Форма

В негосударственный пенсионный фонд
   
   
  (наименование негосударственного пенсионного фонда)

ЗАЯВЛЕНИЕ (ТРЕБОВАНИЕ) КРЕДИТОРА НЕГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО ФОНДА ПО ОБЯЗАТЕЛЬСТВАМ, ВОЗНИКШИМ ИЗ ДОГОВОРА ДОЛГОСРОЧНЫХ СБЕРЕЖЕНИЙ, О ДОСРОЧНОМ ПРЕКРАЩЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ И ВЫПЛАТЕ ВЫКУПНОЙ СУММЫ ИЛИ ПЕРЕВОДЕ ЕЕ В ДРУГОЙ НЕГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕНСИОННЫЙ ФОНД В СВЯЗИ С РЕОРГАНИЗАЦИЕЙ НЕГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО ФОНДА

1. Сведения о заявителе (кредиторе):

1.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (кредитора):

.

1.2. Документ, удостоверяющий личность заявителя (кредитора):

 
  .
(вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (кредитора)  

2. Сведения о представителе заявителя (кредитора):

2.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя:

.

2.2. Документ, удостоверяющий личность представителя:

 
  .
(вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя)  

2.3. Документ, удостоверяющий полномочия представителя:

 
  .
(вид и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя)  

3. Счет долгосрочных сбережений/страховой номер индивидуального лицевого счета (нужное подчеркнуть) заявителя (кредитора):

.
(номер счета долгосрочных сбережений/страховой номер индивидуального лицевого счета)  

4. В связи с реорганизацией негосударственного пенсионного фонда

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

заявляю о расторжении договора долгосрочных сбережений

(номер и дата расторгаемого договора)

5. Прошу (нужное отметить символом "X"):

5.1.   Выплатить выкупную сумму                                                                
                                                                              .
(способ получения выкупной суммы и реквизиты для выплаты выкупной суммы)  
5.2.   Перевести выкупную сумму в другой негосударственный пенсионный фонд                                              
                                                                              ,
(наименование негосударственного пенсионного фонда, в который переводится выкупная сумма)  
ИНН                                                                           ,
по следующим реквизитам                                                                    
                                                                               
(реквизиты для перевода выкупной суммы)  
в соответствии с заключенным договором долгосрочных сбережений                                                      
                                                                              .
(номер и дата нового договора)  
6.      
  (дата)   (подпись заявителя/представителя заявителя)
7. Дата и подпись лица, принявшего заявление:
         
(дата)   (подпись)   (фамилия, инициалы)