Форма уведомления о подтверждении проживания иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации

(утв. Постановлением Правительства РФ от 17.01.2007 N 21)
Редакция от 23.03.2024 — Действует с 23.06.2024
Примечание:

Редакция данного документа вступает в силу с 23.06.2024.

УТВЕРЖДЕНА
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 17 января 2007 г. N 21
(в ред. Постановлений Правительства РФ от 06.12.2018 N 1490, от 23.03.2024 N 370)
ФОРМА
уведомления о подтверждении проживания иностранного гражданина или
лица без гражданства в российской федерации
 
 
Отрывная часть бланка уведомления
о подтверждении проживания иностранного
гражданина или лица без гражданства
в Российской Федерации
Руководителю
 
 
(наименование территориального органа
 
 
 
МВД России)
 
 
УВЕДОМЛЕНИЕ
 
(фамилия, имя (имена), отчество(при наличии) иностранного
о подтверждении проживания иностранного гражданина или лица
 
 
без гражданства в Российской Федерации
 
гражданина или лица без гражданства)
 
 
 ,
Я,
 
 
имеющий документ, удостоверяющий личность,
(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) иностранного гражданина или лица без гражданства)
 
 
 
,
(наименование документа, удостоверяющего личность иностранного
уведомляю
 
 
 
(наименование территориального органа МВД России)
 
гражданина или лица без гражданства и признаваемого Российской
о подтверждении своего проживания в Российской Федерации и сообщаю о себе следующие сведения:
 
 
 
Федерацией в этом качестве, серия, номер документа, когда и кем выдан)
1) место жительства
 
 
 и (или) вид на жительство, разрешение на временное проживание (ненужное зачеркнуть)
(почтовый индекс, адрес места жительства (при отсутствии места жительства - адрес
 
 
;
 
места пребывания) иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации)
 
(серия и номер документа, когда и каким территориальным
2) место (места) работы и продолжительность осуществления трудовой деятельности в течение очередного года со дня получения разрешения на временное проживание или вида на жительство (ненужное зачеркнуть)
 
 ,
органом МВД России выдан)
подал в
 
(указывается наименование территориального органа
Дата (месяц и год)
Место работы, должность
Адрес места работы
 
 
прием
увольнение
 
МВД России)
 
 
 
 
 
 уведомление о подтверждении своего проживания в Российской Федерации.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Уведомление принял
 
 
 (должность, фамилия, инициалы
3) период нахождения за пределами Российской Федерации в течение очередного года со дня получения разрешения на временное проживание или вида на жительство (ненужное зачеркнуть)
 
 
 
уполномоченного должностного лица территориального органа МВД России,
Государство выезда
Срок пребывания
 
 
 .
 
 
 
работника уполномоченного МВД России и находящегося в его ведении федерального государственного унитарного предприятия, уполномоченной городом федерального значения Москвой организации или организации федеральной почтовой связи)
 
 
 
 
 
 
 "
"
 
 200
 
 г.
 
 
 (подпись должностного лица,
принявшего уведомление)
 
Оборотная сторона бланка уведомления о подтверждении проживания иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации
 
 
 4) размер и источники дохода за очередной год со дня получения вида на жительство (заполняется только иностранным гражданином или лицом без гражданства, постоянно проживающим в Российской Федерации)
 
 
 
Подтверждаемый источник дохода
Размер дохода
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Вместе с уведомлением предъявляю следующие документы:
 
 1) документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина и признаваемый Российской
 
 Федерацией в этом качестве,
 
 
(наименование документа, номер, серия (при наличии),
 
 
 ;
 
дата выдачи и кем выдан)
 
 2) разрешение на временное проживание
 
 ;
 
 (номер, серия, дата выдачи и кем выдано)
 
 3) вид на жительство
 
 ;
 
(номер, серия, дата выдачи и кем выдан)
 
 4) документы об источниках дохода, прилагаемые к настоящему уведомлению (заполняется только
 
 иностранным гражданином или лицом без гражданства, временно проживающим в Российской
 
 Федерации):
 
 
 (наименование документов, номера, серии (при наличии), даты выдачи и кем выданы)
 
 
 .
 
 
 
 
 
 
 (подпись иностранного гражданина
или лица без гражданства)
(инициалы, фамилия иностранного гражданина
или лица без гражданства)
 
 
 Уведомление принял
 
 
 (должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица территориального
 
 
 .
 
органа МВД России, работника уполномоченного МВД России и находящегося в его ведении федерального государственного унитарного предприятия, уполномоченной городом федерального значения Москвой организации или организации федеральной почтовой связи)
 
 "
"
 
 200
 
 г.
 
 
 (подпись должностного лица, принявшего уведомление)