Приложение N 17
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
(в ред. Приказов Минздрава РФ
от 09.01.2018 N 2н, от 18.04.2024 N 190н)
| Наименование медицинской организации | Код формы по ОКУД ________ | |
| Код организации по ОКПО ________ | ||
| Адрес | ||
| Медицинская документация | ||
| Учетная форма N 079/у | ||
| утверждена приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н |
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА, ОТЪЕЗЖАЮЩЕГО В ОРГАНИЗАЦИЮ ОТДЫХА ДЕТЕЙ И ИХ ОЗДОРОВЛЕНИЯ
| 1. Фамилия, имя, отчество ребенка | |||||||||||||||||||||||||||||
| 2. Пол: муж., жен. | 3. Дата рождения | . | . | ||||||||||||||||||||||||||
| 4. Место регистрации: субъект Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||
| район ______________________________________________ город ______________________________________________ населенный пункт __________________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||
| улица ______________________________________________ дом __________________ квартира ____________________ тел ______________________________________________. | |||||||||||||||||||||||||||||
| 5. N школы ________________ класс ________________ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 6. Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания, операции, травмы | |||||||||||||||||||||||||||||
| 7. Проведенные профилактические прививки и результаты обследований в целях выявления туберкулеза | |||||||||||||||||||||||||||||
| 8. Состояние здоровья: | |||||||||||||||||||||||||||||
| Диагноз заболевания | код по МКБ-10 _______ | ||||||||||||||||||||||||||||
| код по МКБ-10 _______ | |||||||||||||||||||||||||||||
| код по МКБ-10 _______ | |||||||||||||||||||||||||||||
| код по МКБ-10 _______ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 8.1. Аллергические заболевания (пищевая, лекарственная, бытовая аллергия), аллергические реакции: | |||||||||||||||||||||||||||||
| 9. Назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных препаратов для медицинского применения и специализированных продуктов лечебного питания) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 10. Рост _____, масса тела _______(дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 11. Группа здоровья | |||||||||||||||||||||||||||||
| 11.1. Медицинская группа для занятий физической культурой | |||||||||||||||||||||||||||||
| 12. Нуждаемость в условиях доступной среды | |||||||||||||||||||||||||||||
| 13. Необходимость сопровождения ребенка законным представителем в период пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления | |||||||||||||||||||||||||||||
| 14. Отсутствие контакта с больными инфекционными заболеваниями | |||||||||||||||||||||||||||||
| 14.1. Осмотр на педикулез и чесотку | |||||||||||||||||||||||||||||
| 14.2. Обследование на гельминтозы (энтеробиоз, гименолепидоз) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 15. Отсутствие медицинских противопоказаний для пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления | |||||||||||||||||||||||||||||
| 16. Фамилия, инициалы и подпись врача | |||||||||||||||||||||||||||||
| МП | |||||||||||||||||||||||||||||
| "____" ______________ 20 ____ года | |||||||||||||||||||||||||||||