Приложение N 1
к Правилам подготовки и выдачи
специальных медицинских заключений
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПОДГОТОВКЕ И ВЫДАЧЕ СПЕЦИАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ
| В | |||||||||
| (наименование федерального государственного бюджетного учреждения) | |||||||||
| . | |||||||||
| Заказчик (заказчики): | |||||||||
| (полное и сокращенное наименования юридического лица, в том числе иностранного, | |||||||||
| организационно-правовая форма; для физического лица и индивидуального предпринимателя - | |||||||||
| фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||
| в лице | , | ||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица, представителя заказчика) | |||||||||
| действующего на основании | |||||||||
| (указать реквизиты доверенности | |||||||||
| , | |||||||||
| или иного документа, подтверждающего полномочия) | |||||||||
| просит (просят) подготовить и выдать специальное медицинское заключение в отношении | . | ||||||||
| (наименование природного лечебного ресурса) | |||||||||
| Основной государственный регистрационный номер (основные государственные регистрационные номера) (для заказчиков - юридических лиц, в том числе иностранных) | |||||||||
| (для иностранных юридических лиц указывается аналог основного государственного | |||||||||
| . | |||||||||
| регистрационного номера в соответствии с законодательством соответствующего иностранного государства) | |||||||||
| Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (индивидуальных предпринимателей) (для заказчиков - индивидуальных предпринимателей) | |||||||||
| . | |||||||||
| Идентификационный номер налогоплательщика заказчика (заказчиков) | |||||||||
| (для иностранных юридических лиц указывается аналог | |||||||||
| идентификационного номера налогоплательщика в соответствии | |||||||||
| . | |||||||||
| с законодательством соответствующего иностранного государства) | |||||||||
| Телефон заказчика (заказчиков) | ( | ) | . | ||||||
| Электронная почта заказчика (заказчиков) | . | ||||||||
| Почтовый адрес заказчика (заказчиков) | |||||||||
| . | |||||||||
| Адрес заказчика (заказчиков) в пределах места нахождения (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей - адрес места регистрации по месту пребывания) | |||||||||
| . | |||||||||
| Адрес добычи (нахождения) природного лечебного ресурса, в том числе наименование месторождения, границы участка месторождения | |||||||||
| . | |||||||||
| Реквизиты лицензии на пользование недрами (за исключением лечебного климата) | |||||||||
| (в случае добычи природного лечебного ресурса за пределами территории | |||||||||
| Российской Федерации - аналог лицензии на пользование недрами в соответствии | |||||||||
| . | |||||||||
| с законодательством соответствующего иностранного государства) | |||||||||
| Реквизиты протокола Федерального агентства по недропользованию или его территориального органа, экспертного органа, уполномоченного исполнительным органом соответствующего субъекта Российской Федерации, указанного в пункте 34 Правил проведения государственной экспертизы запасов полезных ископаемых и подземных вод, геологической информации о предоставляемых в пользование участках недр, определения размера и порядка взимания платы за ее проведение, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 1 марта 2023 г. N 335 "О государственной экспертизе запасов полезных ископаемых и подземных вод, геологической информации о предоставляемых в пользование участках недр, об определении размера и порядка взимания платы за ее проведение", об утверждении заключения государственной экспертизы запасов полезных ископаемых и подземных вод, геологической информации о предоставляемых в пользование участках недр (за исключением лечебного климата и при наличии протокола) | |||||||||
| (в случае добычи природного | |||||||||
| лечебного ресурса за пределами территории Российской Федерации - аналог протокола в соответствии | |||||||||
| . | |||||||||
| с законодательством соответствующего иностранного государства) | |||||||||
| Медицинские показания из перечня медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации с применением природных лечебных ресурсов, утверждаемого Министерством здравоохранения Российской Федерации, в отношении которых при подготовке специального медицинского заключения проводятся научные исследования природного лечебного ресурса, в том числе с учетом результатов соответствующей многолетней практики, по заболеваниям с указанием кодов по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: ________________________________________ | |||||||||
| . | |||||||||