Приложение N 3
к Правилам подготовки и выдачи
специальных медицинских заключений
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПОВТОРНЫХ ПОДГОТОВКЕ И ВЫДАЧЕ СПЕЦИАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ
| В | |
| | (наименование федерального государственного бюджетного учреждения) |
| | . |
| Заказчик (заказчики): | |
| | (полное и сокращенное наименование юридического лица, |
| |
| в том числе иностранного, организационно-правовая форма; для физического лица |
| |
| и индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| в лице | | , |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица, представителя заказчика) | |
| действующего на основании | |
| | (указать реквизиты доверенности |
| | , |
| или иного документа, подтверждающего полномочия) | |
| просит (просят) повторно подготовить и выдать специальное медицинское заключение в отношении | | . |
| | (наименование природного лечебного ресурса) | |
| Основной государственный регистрационный номер (основные государственные регистрационные номера) (для заказчиков - юридических лиц, в том числе иностранных) | |
| |
| (для иностранных юридических лиц указывается аналог основного государственного |
| | . |
| регистрационного номера в соответствии с законодательством соответствующего иностранного государства) | |
| Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (индивидуальных предпринимателей) (для заказчиков - индивидуальных предпринимателей) ___________________________________________ |
| | . |
| Идентификационный номер налогоплательщика заказчика (заказчиков) | |
| | | | | | | (для иностранных юридических лиц |
| |
| указывается аналог идентификационного номера налогоплательщика в соответствии |
| | . |
| с законодательством соответствующего иностранного государства) |
| Телефон заказчика (заказчиков) | ( | | ) | | . |
| Электронная почта заказчика (заказчиков) | | . |
| Почтовый адрес заказчика (заказчиков) | |
| | . |
| Адрес заказчика (заказчиков) в пределах места нахождения (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей - адрес места регистрации по месту пребывания) |
| | . |
| Номер ранее выданного специального медицинского заключения |
| |
| (указывается номер специального медицинского заключения, |
| |
| в отношении которого предполагаются повторные |
| | . |
| подготовка и выдача специального медицинского заключения) | |
| Основание для повторных подготовки и выдачи специального медицинского заключения: |
| | . |
Ошибки, допущенные в выданном специальном медицинском заключении (заполняется в случае подачи заявления о повторных подготовке и выдаче специального медицинского заключения в связи с выявлением ошибки в выданном специальном медицинском заключении):
| Номер пункта в специальном медицинском заключении | Редакция, содержащая ошибку | Измененная редакция |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| К настоящему заявлению прилагаются: |
| 1) _______________________________________________________ на ____ л. |
| 2) _______________________________________________________ на ____ л. |
| | . |
| | |
Заказчик (заказчики):
руководитель организации (уполномоченное лицо) | | |
| | | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) для физических лиц и индивидуальных предпринимателей) | | (наименование организации) |
| | |
| | ( | | ) |
| | | (расшифровка подписи) |
| МП (при наличии) | | |
| "__" _________________ 20__ г. | | |