Заявление о замене календарных лет (календарного года) в расчетном периоде

(приложение N 5 к Приказу СФР от 22.04.2024 N 643)
Редакция от 22.04.2024 — Действует с 07.07.2024
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 07.07.2024) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа СФР от 22.04.2024 N 643

Приложение N 5
к приказу Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации
от 22 апреля 2024 г. N 643
Форма
Заявление
о замене календарных лет (календарного года) в расчетном периоде
В
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем, или наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
от
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (его уполномоченного представителя)
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица
 
 
 
−
 
 
 
−
 
 
 
 
 
В соответствии с частью 1 статьи 14 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" и пунктом 14 Правил получения Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, единовременного пособия при рождении ребенка, ежемесячного пособия по уходу за ребенком, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 23 ноября 2021 г. N 2010, в целях расчета пособия или перерасчета ранее назначенного пособия прошу заменить год (годы) расчетного периода:
Первый год расчетного периода
с
 
 
 
 
на
 
 
 
 
Второй год расчетного периода
с
 
 
 
 
на
 
 
 
 
Замену года (годов) прошу произвести
 
по всем страховым случаям в
 
 
 
 
 году
 
по страховому случаю, наступившему
 
 
−
 
 
−
 
 
 
 
в связи с:
 
 временной нетрудоспособностью
 
 беременностью и родами
 
 осуществлением ухода за ребенком до достижения им возраста полутора лет
Полноту и достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю, согласен с их передачей в территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации и обработкой персональных данных для осуществления замены календарных лет (календарного года) в расчетном периоде в целях расчета среднего заработка
Подпись заявителя (его уполномоченного представителя)
 
Дата подачи заявления (дд-мм-гггг)
 
 
−
 
 
−
 
 
 
 
Заявление принял
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем)
 
 
 М.П.
(подпись) (дата) (при наличии)
Отметка территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации
Заявление принял
 
 
 
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись) (дата)
Код территориального органа Фонда пенсионного и
социального страхования Российской Федерации