Выписка из листка нетрудоспособности, сформированного в форме электронного документа

(приложение N 7 к Приказу СФР от 22.04.2024 N 643)
Редакция от 22.04.2024 — Действует с 07.07.2024
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 07.07.2024) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа СФР от 22.04.2024 N 643

Приложение N 7
к приказу Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации
от 22 апреля 2024 г. N 643
Форма
Выписка из листка нетрудоспособности,
сформированного в форме электронного документа
Номер листка нетрудоспособности
 
Наименование медицинской организации
 
Основной государственный регистрационный номер медицинской организации
 
Фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица
 
Страховой номер индивидуального лицевого счета
 
Период нетрудоспособности
с
 
по
 
Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача
 
Номер листка нетрудоспособности (предыдущий, последующий)
 
Статус листка нетрудоспособности
 
Тип листка нетрудоспособности (первичный, дубликат, продолжение)
 
Причина нетрудоспособности застрахованного лица
 
Приступить к работе
с
 
Дата формирования выписки "
"
 
 20
 
 г.
Дата выдачи выписки "
"
 
 20
 
 г.
Сведения о лице, выдавшем выписку
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя
медицинской организации)
 
 
(дата) (подпись)