Приложение N 2
к единому стандарту предоставления
государственной услуги по назначению
социального пособия на погребение
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО ПОСОБИЯ НА ПОГРЕБЕНИЕ ИЛИ ПОЛУЧЕНИИ ВЫПИСКИ О ВЫБОРЕ ПОЛУЧЕНИЯ УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ СОГЛАСНО ГАРАНТИРОВАННОМУ ПЕРЕЧНЮ УСЛУГ ПО ПОГРЕБЕНИЮ
Сделайте отметку в соответствующем квадрате:
| | назначение социального пособия на погребение |
| | |
| |
| | | получение выписки о выборе получения услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению |
1. Сведения о заявителе
| Отчество (при наличии) | |
| СНИЛС (при наличии) | |
| Дата рождения | |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | |
| Адрес регистрации по месту жительства или месту пребывания | |
| Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) | |
Сделайте отметку в соответствующем квадрате <1>:
| | супруг (супруга) |
| | |
| |
| | | близкий родственник (иной родственник) |
| | |
| |
| | | иное лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение умершего |
2. Сведения об умершем
| Фамилия | | |
| Имя | | |
| Отчество (при наличии) | | |
| СНИЛС (при наличии) | | |
| Дата рождения | | |
| Гражданство | | |
Номер записи единого федерального информационного регистра, содержащего сведения о населении Российской Федерации
(при наличии) | | |
| |
| |
| Адрес регистрации/пребывания по последнему месту жительства | |
| |
| ДА/НЕТ | | Отметьте ДА, если умерший на день смерти не имел регистрации по месту жительства/пребывания |
| Реквизиты записи акта о смерти <2> | | |
| | | (номер записи акта) |
| | | |
| | | (дата записи акта) |
| | | |
| | | (код и наименование органа, которым произведена государственная регистрация смерти) |
3. Сделайте отметку относительно каждого утверждения
| ДА/НЕТ | Умерший на день смерти являлся пенсионером и получал пенсию в Фонде пенсионного и социального страхования Российской Федерации и не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством. |
| ДА/НЕТ | Умерший на день смерти работал (был работающим пенсионером), подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством или члены семьи (один из членов семьи) умершего несовершеннолетнего подлежали обязательному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти этого несовершеннолетнего. |
| ДА/НЕТ | Умерший на день смерти не являлся пенсионером, не работал (не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством), или в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности. |
| ДА/НЕТ | Умерший на день смерти являлся получателем пенсии в иных органах и не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством. |
| ДА/НЕТ | Умерший на день смерти являлся лицом, умершим на территории иностранного государства, смерть которого зарегистрирована компетентным органом иностранного государства. |
4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате для определения способа назначения социального пособия
| | |
 | через кредитную организацию: | |
| наименование кредитной организации | |
| БИК кредитной организации | |
| КПП кредитной организации | |
| номер счета заявителя | |
| через организацию федеральной почтовой связи: | |
| индекс почтового отделения связи | |
| номер почтового отделения | |
5. К заявлению прилагаю документы <3>:
| N п/п | Наименование документа |
| | |
6. Сделайте отметку в соответствующем квадрате для осуществления информирования о ходе предоставления государственной услуги и результате предоставления государственной услуги по назначению социального пособия на погребение <4>
| по электронной почте |
| Адрес электронной почты | |
| по почте |
| Почтовый адрес | |
| в территориальном органе Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по месту обращения. |
| Дата "__" ________________ 20__ г. | Подпись заявителя _________________ |
<1> Сведения о степени родства, указываемые заявителем, не влияют на принятие решение о назначении или отказе в назначении социального пособия на погребение или предоставлении выписки о выборе получения услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению.
<2> Указаны в свидетельстве о государственной регистрации смерти.
<3> Обязательному представлению заявителем подлежит представление документа о смерти, выданного компетентным органом иностранного государства, если в заявлении указано об обращении за выплатой социального пособия на погребение лица, которое умерло на территории иностранного государства, смерть которого зарегистрирована компетентным органом иностранного государства.
В иных случаях прикрепление документов является правом заявителя и не носит обязательный характер.
<4> При авторизации заявителя в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" в личный кабинет заявителя в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" направляется информация о ходе предоставления государственной услуги по назначению социального пособия на погребение и результате предоставления государственной услуги по назначению социального пособия на погребение независимо от выбранного способа информирования.