Справка о среднем заработке, исчисленном работодателем

(приложение к приказу Минтруда РФ от 27.07.2023 N 604Н)
Редакция от 27.04.2024 — Действует с 19.07.2024

Приложение
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 27 июля 2023 г. N 604н
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 27.04.2024 N 239н)

Форма

СПРАВКА О СРЕДНЕМ ЗАРАБОТКЕ, ИСЧИСЛЕННОМ РАБОТОДАТЕЛЕМ

Дата выдачи ______________ N ____________

1. Данные о работодателе.

Полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, иного физического лица          
                                                         
Адрес в пределах места нахождения организации (обособленного подразделения) / адрес места жительства индивидуального предпринимателя, иного физического лица          
                                                         
ИНН / КПП               /                 Телефон (     )              

2. Данные о работнике.

Фамилия, имя, отчество (при наличии)                                                
                                                         

Паспортные данные:

серия         , номер         , кем и когда выдан                            
                                                         

Адрес места жительства:

субъект Российской Федерации                                                  
город                       улица                              
дом         корпус         квартира                                  
                                                           
СНИЛС                                                        

Период работы (службы, иной деятельности) у работодателя:

с _________________ _____ г. по _________________ _____ г.

В течение 12 календарных месяцев, предшествовавших месяцу увольнения, у работника имелись:

отпуск по беременности и родам:

с _________________ _____ г. по _________________ _____ г.

отпуск по уходу за ребенком:

с _________________ _____ г. по _________________ _____ г.

отпуск без сохранения заработной платы продолжительностью 9 месяцев и более:

с _________________ _____ г. по _________________ _____ г.

Средний заработок, исчисленный в соответствии с Порядком исчисления среднего заработка для назначения пособия по безработице, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 13 февраля 2024 г. N 57н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 марта 2024 г., регистрационный N 77585), составил

                                                         
                                                        рублей
(сумма цифрами и прописью)    

Руководитель организации (обособленного подразделения),

индивидуальный предприниматель, иное физическое лицо

       
(должность)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
    М.П.
(при наличии)