Уведомление об утрате гражданства (подданства) иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства

(приложение N 11 к Положению, утв. Указом Президента РФ от 22.11.2023 N 889)
Редакция от 22.11.2023 — Действует с 22.11.2023
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 22.11.2023) со дня официального опубликования Указа Президента РФ от 22.11.2023 N 889 (пункт 7 Указа Президента РФ от 22.11.2023 N 889)

Приложение N 11
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства
Российской Федерации

ФОРМА <1>

Лицевая сторона

В              
    (наименование органа внутренних дел Российской Федерации,            
          Отрывная часть уведомления об утрате гражданства (подданства) иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства  
    дипломатического представительства или консульского учреждения      
           
    Российской Федерации)           ,
          имеющий(ая) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий наличие гражданства Российской Федерации  
УВЕДОМЛЕНИЕ
об утрате гражданства (подданства) иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства		        
    (вид документа,  
          ,
Я,         его серия, номер, кем и когда выдан)  
  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения)            
      ,   подал(а) в      
            (наименование органа внутренних дел Российской Федерации,  
                 
          дипломатического представительства или консульского учреждения  
сообщаю о себе следующие сведения:        
1) адрес места жительства       Российской Федерации) ,
    (почтовый индекс, адрес места жительства (места пребывания,        
      ;   уведомление об утрате гражданства (подданства) иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства (нужное подчеркнуть).  
места фактического проживания)      
2) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий гражданство Российской Федерации      
     
      Уведомление принял      
(вид документа, его серия, номер,       (должность,  
    ;          
кем и когда выдан)     фамилия, инициалы  
3) наименование имевшегося гражданства (подданства) иностранного государства, серия, номер и дата выдачи паспорта иностранного государства или иного документа, подтверждавшего наличие гражданства (подданства) иностранного государства, и (или) вид, серия, номер и дата выдачи документа, подтверждавшего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства <2>            
    должностного лица (работника)  
         
               
      ;      
4) номер и дата выдачи документа об утрате гражданства (подданства) иностранного государства или права на постоянное проживание на территории иностранного государства            
       
           
          "__" __________ 20__ г.      
      .     (подпись должностного лица (работника), принявшего уведомление)  
          М П      

Оборотная сторона

  К уведомлению прилагаю копии документов, указанных в пунктах 2 - 4 настоящего уведомления, доверенности, подтверждающей право уполномоченного представителя, удостоверенной в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате, на ____ л.  
             
    Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю.    
           
    (подпись гражданина Российской Федерации)   (фамилия, инициалы гражданина Российской Федерации)    
             
    Уведомление принял       .
      (должность, фамилия, инициалы должностного лица (работника)  
             
    "__" __________ 20__ г.        
    М П   (подпись должностного лица (работника), принявшего уведомление)  
             
    Отрывную часть уведомления об утрате гражданства (подданства) иностранного государства либо получении вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства, получил.  
           
    (фамилия, имя, отчество (при наличии)  
           
    гражданина Российской Федерации)  
             
    "__" __________ 20__ г.        
        (подпись гражданина Российской Федерации)  
             
    Примечания:
1. Размер 210 x 297 мм. Ориентация страницы - альбомная.
2. В случае утраты либо истечения срока действия паспорта иностранного государства или иного документа, подтверждающего наличие гражданства (подданства) иностранного государства, указываются соответствующие сведения.