Заявление о предоставлении водного объекта или его части в пользование на основании решения о предоставлении водного объекта в пользование

(приложение N 1 к Административному регламенту, утв. Приказом Минприроды РФ от 29.06.2020 N 400)
Редакция от 29.06.2020 — Действует с 18.12.2020
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 18.12.2020) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минприроды РФ от 29.06.2020 N 400

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению органами государственной
власти субъектов Российской Федерации
государственной услуги в сфере переданного
полномочия Российской Федерации
по предоставлению водных объектов или их
частей, находящихся в федеральной
собственности и расположенных
на территориях субъектов
Российской Федерации, в пользование
на основании решений о предоставлении
водных объектов в пользование,
утвержденному приказом Минприроды России
от 29.06.2020 N 400

                                                             Форма
 
                            Заявление

    о предоставлении водного объекта или его части в пользование
          на основании решения о предоставлении водного
                     объекта в пользование
__________________________________________________________________

    (наименование уполномоченного органа исполнительной власти
                 субъекта Российской Федерации)
 
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
__________________________________________________________________

    (полное и сокращенное наименование - для юридического лица
       и индивидуального предпринимателя с указанием ОГРН,

    для физического лица - Ф.И.О. с указанием данных документа,
                   удостоверяющего его личность)
 
ИНН _______________ КПП _______________ ОГРН _____________________
ОКПО _______________ ОКОПФ ______________ ОКФС ___________________
ОКВЭД _______________ ОКОНХ ______________ ОКАТО ________________,
 
действующего на основании:
 
 
 устава
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 положения
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
иное (указать вид документа)
 
                                
,
 
зарегистрированного ______________________________________________
                   (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо,
                            индивидуальный предприниматель)
 
Документ,  подтверждающий государственную регистрацию юридического
лица, индивидуального предпринимателя
______________________________________ от "__" __________ 20__ г.,
 (наименование и реквизиты документа)
выдан "__" ______________ г. _____________________________________
                                     (когда и кем выдан)
 
Адрес места жительства (места нахождения юридического лица)
__________________________________________________________________
Банковские реквизиты _____________________________________________
В лице ___________________________________________________________
              (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения __________
                                            код
паспорт серии ________ N _____________ подразделения ____________,
__________________________________________________________________
            (иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" ______________ г. ____________________________________,
                                    (когда и кем выдан)
адрес проживания _________________________________________________
                            (полностью место проживания)
контактный телефон ____________, действующий от имени юридического
лица:
 
 
 
 
 
 
 
 
без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать 
от имени юридического лица без доверенности в силу закона или 
учредительных документов)
 
 
 
на основании доверенности, удостоверенной
 
 
 
 
 
 
 
 
 (Ф.И.О. нотариуса, 
      округ)
"__" ______________г., N в реестре ______
по иным основаниям _______________________________________________
                        (наименование и реквизиты документа)
 
                 Прошу предоставить в пользование:
__________________________________________________________________
                  (наименование водного объекта)
__________________________________________________________________

    (место расположения водного объекта, его части, участка

     испрашиваемой в пользование акватории (географические
             координаты участка водопользования,
                 площадь акватории в км2))
__________________________________________________________________
         (обоснование вида, цели и срока водопользования)
 
для: (нужное отметить)
 
сброса сточных вод;
 
 
строительства и реконструкции гидротехнических сооружений;
 
 
создания стационарных и плавучих (подвижных) буровых установок 
(платформ), морских плавучих (передвижных) платформ, морских 
стационарных платформ и искусственных островов;
 
 
строительства и реконструкции мостов, подводных переходов, 
трубопроводов и других линейных объектов, если такие 
строительство и реконструкция связаны с изменением дна и 
берегов поверхностных водных объектов;
 
 
разведки и добычи полезных ископаемых;
 
 
проведения дноуглубительных, взрывных, буровых и других работ, 
связанных с изменением дна и берегов поверхностных водных 
объектов, за исключением случаев, предусмотренных частью 2 
статьи 47 Водного кодекса Российской Федерации;
 
 
подъема затонувших судов;
 
 
сплава древесины;
 
 
забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов для 
гидромелиорации земель;
 
 
забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов и 
сброса сточных вод для осуществления аквакультуры (рыбоводства).
 
Со сроком:
с "__" _________________ 20__ г. по "__" _________________ 20__ г.
      (указывается дата начала и окончания водопользования)
 
Представленные   документы   и   сведения,  указанные в заявлении,
достоверны.
 
Расписку о принятии документов получил(а).
"__" __________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

    (дата и время подачи заявления)
______________________ / ________________________________________/
  (подпись заявителя)               (полностью Ф.И.О.)