Приложение N 1
к Правилам государственной
регистрации самоходных машин
и других видов техники
(в ред. Постановлений Правительства РФ от 27.11.2021 N 2070,
от 20.05.2022 N 917, от 17.07.2024 N 969)
(форма)
| В | |
| (полное наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники (далее - орган гостехнадзора) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
| От | | , |
| (полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица) | |
индекс ______________________, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица либо адрес места нахождения его обособленного подразделения
| Прошу | | |
| (излагаются основание и суть просьбы, указываются наименование самоходной машины и | |
| | . |
| и других видов техники, марка, регистрационный знак) | |
Представляю следующие документы (сведения):
паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):
| серия | | номер | | |
| полис ОСАГО серия | | | номер | |
| документы, подтверждающие право собственности на технику | |
| | |
| уникальный номер электронного паспорта техники | |
| иные документы | | |
Сведения об уплате государственной пошлины (представляются по инициативе заявителя)
(платежное поручение (квитанция об уплате)
| Документ | N | дата | "__" | ________ | 20__ | сумма | __________ | рублей |
| Документ | N | дата | "__" | ________ | 20__ | сумма | __________ | рублей |
| Документ | N | дата | "__" | ________ | 20__ | сумма | __________ | рублей |
Сведения о технике
| Тип | | | | | |
| Марка, модель, коммерческое наименование | | | |
| Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) | | |
| Модель, номер двигателя (двигателей) | | | |
| Цвет | | Год производства | | Маяк проблесковый | |
Сведения о группе техники
| N п/п | Тип | Марка, модель, коммерческое наименование | Год производства | Заводской номер, идентификационный номер
(VIN или PIN) | Модель, номер двигателя (двигателей) | Цвет | Уникальный номер электронного паспорта техники |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
Оформление доверяется провести
| Дата рождения | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) | | |
Документ, удостоверяющий личность
|
| (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан) |
| Телефон | | Адрес электронной почты | |
| Руководитель | | / | | / |
| (подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| М.П. (при наличии) |
| "__" ____________ 20__ г. |
| С обработкой моих персональных данных согласен: |
| "__" ____________ 20__ г. | Подпись | | |
Отметка о принятии заявления
Дата: "__" ____________ 20__ г.
| Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора | | Подпись | |
| | | |
Информация о проведении осмотра техники
| Заполняется заявителем | | | |
| Осмотр техники прошу провести по адресу | | | |
| | | . |
| Лицо, предоставляющее технику | | | |
| | | . |
| Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора | | |
| Осмотр техники провести по адресу | | | |
| | | . |
Результат осмотра техники
| Дата проведения осмотра "__" ____________ 20__ г. |
| Время проведения осмотра | |
| Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора | | Подпись | |
| | | |
Информация о принятом решении
| ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ | СНЯТЬ С УЧЕТА | ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ | ВЫДАТЬ ПСМ, ДУБЛИКАТ ПСМ |
| Дата ___________ | Дата ___________ | Дата ___________ | Дата ___________ |
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ ПРИОСТАНОВИТЬ ДО ____________
Дата _____________ | В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГ ОТКАЗАТЬ
Дата ______________ |
Выданы (оформлены) следующие документы:
| Паспорт техники (дубликат паспорта техники) | серия | | N | |
| Свидетельство о регистрации техники | серия | | N | |
| Государственный регистрационный знак "Тип 3" | серия | | N | |
| Государственный регистрационный знак "Тип 4А" | серия | | N | |
| Государственный регистрационный знак "Транзит" | серия | | N | |
| Свидетельство на номерной агрегат | серия | | N | |
| Электронный паспорт техники | N | |
| Документы выдал | | | | |
| Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора | | Подпись | |
| Документы получил | | |
| фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| Дата "__" ____________ 20__ г. | Подпись | |