(в ред. Приказа Минтруда РФ от 25.04.2024 N 237н)
Форма N 7
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ИНСПЕКТОРА ТРУДА
| по несчастному случаю | , | |||||||
| (групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом) | ||||||||
| происшедшему "__" _____________ 20__ г. в | час. | мин. | ||||||
| с | ИНН | ОКВЭД | ||||||
| (фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование и адрес в пределах места нахождения юридического лица, | ||||||||
| Код 3.04. | ||||||||
| идентификационный номер налогоплательщика, ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), | ||||||||
| численность работников; фамилия и инициалы работодателя - физического лица, его регистрационные данные) | ||||||||
| Мною | , | |||||||
| (фамилия, инициалы государственного инспектора труда) | ||||||||
| с участием | ||||||||
| (фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; | ||||||||
| исполнительного органа страховщика (с указанием их должностей); | ||||||||
| проведено расследование данного несчастного случая в связи с | ||||||||
| (указываются причины и основания проведения расследования) | ||||||||
| Заключение составлено по материалам расследования, проведенного | ||||||||
| (указывается название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, | ||||||||
| , | ||||||||
| должности работников правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия) | ||||||||
| и мною лично. | ||||||||
| 2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда: | ||||||||||
| 2.1. Вводный инструктаж | ||||||||||
| (число, месяц, год) | ||||||||||
| 2.2. Инструктаж на рабочем месте | (первичный, повторный, внеплановый, целевой) | по профессии или | ||||||||
| (нужное подчеркнуть) | ||||||||||
| виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | ||||||||||
| (число, месяц, год) | ||||||||||
| 2.3. Стажировка: | ||||||||||
| (указывается период прохождения стажировки; если не проводилась, указывается "не проводилась") | ||||||||||
| 2.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: | ||||||||||
| (указывается период обучения; если не проводилось, указывается "не проводилось") | ||||||||||
| 2.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: | ||||||||||
| (число, месяц, год, N протокола) | ||||||||||
| 3. Сведения о проведении медицинских осмотров и освидетельствований (указываются, если по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, требуется проведение соответствующих медицинских осмотров и освидетельствований в случаях, предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права): | ||||||||||
| 3.1. Медицинский осмотр (предварительный, периодический): | ||||||||||
| (нужное подчеркнуть) | (число, месяц, год) | |||||||||
| (если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается "не требуется") | ||||||||||
| 3.2. Психиатрическое освидетельствование: | ||||||||||
| (число, месяц, год) | ||||||||||
| (если проведение психиатрического освидетельствования не требуется, указывается "не требуется") | ||||||||||
| 3.3. Предсменный, (предполетный) медицинский осмотр: | ||||||||||
| (нужное подчеркнуть) | (число, месяц, год) | |||||||||
| (если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается "не требуется") | ||||||||||
| 4. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: | ||||||||||
| 4.1. Место происшествия: | ||||||||||
| (краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия) | ||||||||||
| 4.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы: | ||||||||||
| (указываются опасные и (или) вредные производственные | ||||||||||
| факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) | ||||||||||
| 4.3. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю (при наличии): | ||||||||||
| (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) | ||||||||||
| 4.4. Сведения о проведении специальной оценки условий труда: | Код 3.08. | |||||||||
| (с указанием индивидуального номера | ||||||||||
| рабочего места, класса (подкласса) условий труда), если специальная оценка условий труда не проводилась, указывается "не проводилась" | ||||||||||
| 4.5. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест | ||||||||||
| ИНН | ||||||||||
| (наименование, ИНН) | ||||||||||
| (если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется) | ||||||||||
| 4.6. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте: | ||||||||||
| (дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или) | ||||||||||
| на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков) | ||||||||||
| ; | ||||||||||
| (если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась, указывается "не проводилась") | ||||||||||
| 4.7. Сведения об обеспечении пострадавшего средствами индивидуальной защиты: | ||||||||||
| (указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств индивидуальной защиты) | ||||||||||
| 5. Обстоятельства несчастного случая: | ||||||||||
| (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное | ||||||||||
| изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с | ||||||||||
| несчастным случаем, и другие сведения, | ||||||||||
| установленные в ходе расследования) | ||||||||||
| 5.1. Вид происшествия | Код 1. | |||||||||
| указывается вид (тип) несчастного случая | ||||||||||
| 5.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: | ||||||||||
| Код МКБ | ||||||||||
| Код 3.01. | ||||||||||
| 5.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения: | ||||||||||
| (нет, да - указывается состояние и степень опьянения | ||||||||||
| в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов) | ||||||||||
| 6. Выводы. | ||||||||||
| На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как | ||||||||||
| (несчастный случай на производстве/несчастный случай, не связанный с производством) | ||||||||||
| и оформлению актом | ||||||||||
| (формы Н-1 (Н-1ПС, Н-1ЧС, Н-1С) или актом формы 5) | ||||||||||
| учету и регистрации | ||||||||||
| (наименование организации или фамилия и инициалы работодателя - физического лица) | ||||||||||
| 7. Причины несчастного случая: | Основная | Код 2. | ||||||||
| (указываются основная и сопутствующие | ||||||||||
| Сопутств. | Код 2. | |||||||||
| причины несчастного случая | ||||||||||
| со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных | ||||||||||
| нормативных актов | ||||||||||
| 8. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых, локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая: | ||||||||||
| (фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований, | ||||||||||
| нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их | ||||||||||
| ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, | ||||||||||
| указанными в пункте 7 настоящего заключения государственного инспектора труда; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего | ||||||||||
| (пострадавших) в порядке, определенном Трудовым кодексом Российской Федерации, указывается степень его (их) вины в процентах) | ||||||||||