(в ред. Приказа Минтруда РФ от 25.04.2024 N 237н)
Форма Н-1ЧС (Форма Н-1С)
АКТ N ___________ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
| 1. Дата несчастного случая | |||||||||||
| (число, месяц, год) | |||||||||||
| 1.1. Время происшествия несчастного случая | Код 3.02. | ||||||||||
| (местного времени) | |||||||||||
| 1.2. Количество полных часов от начала работы | Код 3.03. | ||||||||||
| (часы) | |||||||||||
| 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший | |||||||||||
| ИНН | ОКВЭД | ||||||||||
| (наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика, | |||||||||||
| Код 3.04. | |||||||||||
| ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников; | |||||||||||
| фамилия, инициалы работодателя - физического лица, его регистрационные данные) | |||||||||||
| Наименование структурного подразделения | |||||||||||
| 3. Организация (физическое лицо), направившая(-ее) работника | |||||||||||
| ИНН | ОКВЭД | ||||||||||
| (наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика | |||||||||||
| Код 3.04. | |||||||||||
| ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД); | |||||||||||
| фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные) | |||||||||||
| 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: | |||||||||||
| (фамилия, инициалы, должности и место работы) | |||||||||||
| 5. Сведения о пострадавшем: | |||||||||||
| 5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||
| 5.2. Пол (мужской, женский) | Код 3.05. | ||||||||||
| 5.3. Дата рождения | Код 3.06. | ||||||||||
| 5.4. Профессиональный статус | Код 3.12 | ||||||||||
| 5.5. Статус занятости | Код 3.13 | ||||||||||
| 5.6. Профессия (должность) | Код 3.14. | ||||||||||
| 5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | |||||||||||
| (число полных лет и месяцев) | |||||||||||
| , в том числе в данной организации | Код 3.07. | ||||||||||
| (число полных лет и месяцев) | |||||||||||
| 6. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: | |||||||||||
| 6.1. Место происшествия: | |||||||||||
| (краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия) | |||||||||||
| 6.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы: | |||||||||||
| (указываются опасные и (или) вредные производственные | |||||||||||
| факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) | |||||||||||
| 6.3. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю (при наличии): | |||||||||||
| (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) | |||||||||||
| 7. Обстоятельства несчастного случая: | |||||||||||
| (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий | |||||||||||
| и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные | |||||||||||
| в ходе расследования, указываются сведения о причинно-следственной связи между несчастным случаем и исполнением пострадавшим трудовых обязанностей | |||||||||||
| 7.1. Вид происшествия | Код 1. | ||||||||||
| указывается вид (тип) несчастного случая | |||||||||||
| 7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: | Код МКБ | ||||||||||
| Код 3.01. | |||||||||||
| 7.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения: | |||||||||||
| (нет, да - указывается состояние и степень опьянения | |||||||||||
| в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов) | |||||||||||
| 7.4. Очевидцы несчастного случая: | |||||||||||
| (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронный адрес) | |||||||||||
| 8. Заключение комиссии: | |||||||||||
| (выводы комиссии о причинно-следственной связи между гибелью (травмой) работника и исполнением им трудовых обязанностей и примерные сроки завершения | |||||||||||
| продолжающегося расследования с указанием причины принятого решения и наименования формы акта о несчастном случае на производстве (Н-1ЧС/Н-1С)) | |||||||||||