Приложение N 2
к Порядку осуществления ежегодной
денежной выплаты лицам,
награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор России", утвержденному
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 6 мая 2024 г. N 228н
Рекомендуемый образец
_____________________________________
_____________________________________
(наименование уполномоченного органа,
в который подается заявление)
Заявление
об установлении ежегодной денежной выплаты
Я, ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, либо
законного представителя, либо представителя по доверенности)
в отношении ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, при
подаче заявления законным представителем, либо
представителем по доверенности)
прошу установить ежегодную денежную выплату, предусмотренную
частью 1 статьи 23 Федерального закона от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О
донорстве крови и ее компонентов".
Дата рождения "___" "_________________" ____ г.;
(лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату)
СНИЛС ___________________________________________________________;
Паспорт: серия ________ N __________
Дата выдачи "___" "_________________" ____ г.;
выдан ___________________________________________________________;
код подразделения _________;
номер записи федерального регистра сведений о населении (при
наличии) _________________________________________________________
(лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату)
Сведения об удостоверении лица, имеющего право на ежегодную
денежную выплату, о награждении нагрудным знаком "Почетный донор
России", или "Почетный донор СССР", или удостоверении "Почетный
донор Донецкой Народной Республики", "Почетный донор Луганской
Народной Республики", "Почетный донор Украины" ___________________
_________________________________________________________________;
__________________________________________________________________
(вид документа, дата и номер приказа о награждении)
Адрес места жительства (места пребывания, места фактического
проживания, если отсутствует регистрация по месту жительства,
месту пребывания) ______________________________________________ -
_________________________________________________________________;
(почтовый индекс, город, иной населенный пункт, улица, номера
дома, корпуса, квартиры лица, имеющего право на ежегодную денежную
выплату)
Контактный номер телефона _______________________________________;
Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________;
Способ получения ежегодной денежной выплаты (по выбору):
почтовым переводом на адрес ______________________________________
_________________________________________________________________;
(почтовый индекс, город, иной населенный пункт, улица, номера
дома, корпуса, квартиры)
перечислением на личный счет лица, имеющего право на ежегодную
денежную выплату, открытый в кредитной организации;
номер лицевого счета ____________________________________________;
наименование банка ______________________________________________;
БИК ______________________,
перечислением на платежную карту лица, имеющего право на ежегодную
денежную выплату, являющуюся национальным платежным инструментом
Номер карты ________________________
Способ получения решения из Единой централизованной цифровой
платформы в социальной сфере) по выбору:
почтовым отправлением на адрес ___________________________________
_________________________________________________________________;
(почтовый индекс, город, иной населенный пункт, улица, номера
дома, корпуса, квартиры)
по электронной почте;
на бумажном носителе в МФЦ;
посредством сети постаматов (при технической реализации);
в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ,
подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
уполномоченного органа.
Сведения о документе, подтверждающем полномочия законного
представителя либо представителя по доверенности _________________
__________________________________________________________________
(указываются в случае подачи заявления законным представителем или
представителем по доверенности)
СНИЛС ___________________________________________________________;
Паспорт: серия ________ N __________
Дата выдачи "___" "_________________" ____ г.;
выдан ___________________________________________________________;
код подразделения _______________;
(законного представителя или представителя по доверенности) Сведения, указанные в настоящем заявлении, достоверны. "___" "_________________" _____ _________________________________________________ _______________ фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя подпись