Форма заявления о продлении срока действия исключительного права на товарный знак, знак обслуживания, коллективный знак

(приложение N 1 к Приказу Минэкономразвития РФ от 29.11.2021 N 714)
Редакция от 29.11.2021 — Действует с 14.12.2021
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 14.12.2021) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минэкономразвития РФ от 29.11.2021 N 714

Приложение N 1
к приказу Минэкономразвития России
от 29.11.2021 N 714

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНОГО ПРАВА НА ТОВАРНЫЙ ЗНАК, ЗНАК ОБСЛУЖИВАНИЯ, КОЛЛЕКТИВНЫЙ ЗНАК

Заявление
о продлении срока действия исключительного права на товарный знак, знак обслуживания, коллективный знак
ПСД <*>
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
(Роспатент)
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва,
Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ <**> РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N <**>
   
ЗАЯВЛЕНИЕ АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ С РОСПАТЕНТОМ:
(почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или полное наименование юридического лица, адрес места нахождения юридического лица)
Прошу продлить срок действия исключительного права на
товарный знак, знак обслуживания
коллективный знак
государственная регистрация
N ____________________ на 10 лет.
  Срок действия исключительного права истекает
Прошу выдать свидетельство на товарный знак, знак обслуживания, коллективный знак с изменениями на бумажном носителе
ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ
(указываются полное наименование юридического лица, адрес места нахождения юридического лица (в соответствии со сведениями, содержащимися в Едином государственном реестре юридических лиц) или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица и адрес места жительства физического лица, название страны)		 ИДЕНТИФИКАТОРЫ ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ:
ОГРН:
ОГРНИП:
ИНН:
КПП:
СНИЛС:
 
Телефон: Факс: E-mail: КОД страны:
       
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ
Указанное ниже лицо назначено правообладателем для ведения дел при осуществлении юридически значимых действий по продлению срока действия исключительного права на товарный знак, знак обслуживания, коллективный знак или являющегося таковым в силу закона.		 Является
патентным поверенным
иным представителем
   
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии): Телефон:
Факс:
Электронная почта:
 
Адрес:
 
Срок представительства
(если к заявлению прилагается доверенность, срок может не указываться)		 Регистрационный номер патентного поверенного:
   
Уплачена пошлина по подпункту 2.22 2.23 приложения N 1 к Положению о патентных и иных пошлинах за совершение юридически значимых действий, связанных с патентом на изобретение, полезную модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака и знака обслуживания, с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права на географическое указание, наименование места происхождения товара, а также с государственной регистрацией отчуждения исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права использования такого результата или такого средства по договору, перехода исключительного права на такой результат или такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г. N 941 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 51, ст. 6170; 2021, N 26, ст. 4948).
СВЕДЕНИЯ О ПЛАТЕЛЬЩИКЕ
(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или полное наименование юридического лица)
 
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:
Для российского юридического лица:
ИНН:
КПП:		 Для иностранного юридического лица:
(идентификаторы указываются в одном из двух сочетаний)
КИО (если имеется):
КПП (если имеется):
Для российского индивидуального предпринимателя:
ИНН:		 ИНН или его аналог в иностранном государстве (если имеется):
КПП (если имеется):
Для российского физического лица:
ИНН:
СНИЛС:
Вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность плательщика:		 Для иностранного физического лица:
ИНН:
СНИЛС:
Вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность плательщика:
Гражданство (по общероссийскому классификатору стран мира):
  Без гражданства
Правообладатель указывает номер делопроизводства, если доверенность или ее копия была представлена к другому заявлению или ходатайству
N _____________________________________
Перечень прилагаемых документов: Количество листов Количество экземпляров
документ, подтверждающий уплату пошлины (представляется по инициативе правообладателя)    
доверенность, удостоверяющая полномочия представителя    
другой документ            
  (указать какой)    
Правообладателю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2021, N 27, ст. 5159) (далее - Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ) Роспатент и подведомственное ему федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральный институт промышленной собственности" (ФИПС) осуществляют обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Правообладатель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте и ФИПС в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ.
Правообладателю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных правообладателю документах, можно ознакомиться на официальных сайтах Роспатента и ФИПС в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
Правообладатель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
Подпись Дата
               
(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) правообладателя, или представителя правообладателя, или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии), подписавшего настоящее заявление (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись его руководителя или иного лица, уполномоченного на это в соответствии с законом и учредительными документами, удостоверяется печатью при наличии).
<*> ПСД - заявление о продлении срока действия исключительного права на товарный знак, знак обслуживания, коллективный знак (служебная отметка Роспатента).
<**> Заполняется Роспатентом.