Заявление о предоставлении лицензии (для юридического лица)

(приложение N 1 к приказу Росреестра от 25.03.2024 N П/0076/24)
Редакция от 25.03.2024 — Действует с 26.08.2024
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 26.08.2024) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Росреестра от 25.03.2024 N П/0076/24

Приложение N 1
к приказу Федеральной службы
государственной регистрации,
кадастра и картографии
от 25 марта 2024 г. N П/0076/24

Форма

 
  (указывается полное наименование
   
  территориального органа Росреестра)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ (ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)

Прошу предоставить лицензию на осуществление геодезической и картографической деятельности.

Сведения о юридическом лице:    
полное наименование:   ;
сокращенное наименование (при наличии):   ;
фирменное наименование (при наличии):   ;
адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица:   ;
идентификационный номер налогоплательщика:   ;
данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе: ;
     
основной государственный регистрационный номер:   ;
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц:  
    ;
контактный телефон:   ;
адрес электронной почты (при наличии):   .
Адреса мест осуществления лицензируемой деятельности:  
     
(указываются почтовый индекс, субъект Российской Федерации, населенный  
     
пункт, улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок), номер дома  
    .
(сооружения, здания), номер корпуса (владения, строения), номер квартиры (помещения, офиса, комнаты)  

Прошу предоставить лицензию на осуществление следующих видов лицензируемой деятельности (блок сведений заполняется в объеме, необходимом для заявителя: может быть указано несколько видов лицензируемой деятельности):

1.   ;
2.   .

Сведения о фамилии, имени, отчестве (при наличии) и страховых номерах индивидуальных лицевых счетов работников юридического лица, сведения об образовании указанных лиц (блок сведений заполняется в объеме, необходимом для заявителя: может быть указано несколько работников):

фамилия, имя, отчество (при наличии) работника:   ;
страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования работника:  
    ;
уровень образования (высшее/среднее профессиональное/повышение квалификации):   ;
регистрационный номер документа об образовании:   ;
дата выдачи документа об образовании: ___.__________._____ г.;  
специальность:   ;
наименование образовательной организации:   ;
направление подготовки (специальности):   .
Сведения об оснащенности техническими средствами и оборудованием, принадлежащими юридическому лицу на праве собственности или ином законном основании, соответствующими требованиям, предусмотренным статьей 13 Федерального закона от 26 июня 2008 г. N 102-ФЗ "Об обеспечении единства измерений" (блок сведений заполняется в объеме, необходимом для заявителя:  
может быть указано несколько технических средств):    
наименование средства измерений:   ;
заводской (серийный) номер средства измерений:   ;
вид документа-основания возникновения права собственности или иного законного основания:  
    ;
номер документа-основания возникновения права собственности или иного законного основания:  
    ;
дата документа-основания возникновения права собственности или иного законного основания: ___.___________._____ г.  
Подтверждаю наличие системы производственного контроля за соблюдением требований к выполнению геодезических и картографических работ и их результатам:  
  .  
(да/нет)    
Подтверждаю наличие программного обеспечения, необходимого для выполнения работ, указанных в заявлении о предоставлении лицензии:  
  .  
(да/нет)    
Прошу предоставить лицензию на те виды работ, в отношении которых соответствие лицензионным требованиям будет подтверждено в ходе оценки соответствия (заполняется при необходимости):  
  .  
(да/нет)    
Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в форме электронного документа на адрес электронной почты (заполняется при необходимости):  
  .  
(указывается адрес электронной почты)    
Прошу направить выписку из реестра лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности (заполняется при необходимости):  
  .  
(да/нет)    
       
(наименование должности руководителя организации)   (подпись)   (инициалы и фамилия)