Приложение N 2
к приказу Федеральной службы
государственной регистрации,
кадастра и картографии
от 25 марта 2024 г. N П/0076/24
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ (ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)
Прошу предоставить лицензию на осуществление геодезической и картографической деятельности.
Сведения об индивидуальном предпринимателе:
Прошу предоставить лицензию на осуществление следующих видов лицензируемой деятельности (блок сведений заполняется в объеме, необходимом для заявителя: может быть указано несколько видов лицензируемой деятельности):
Сведения о фамилии, имени, отчестве (при наличии) и страховых номерах индивидуальных лицевых счетов работников индивидуального предпринимателя (при наличии) или индивидуального предпринимателя, сведения об образовании указанных лиц (блок сведений заполняется в объеме, необходимом для заявителя:
может быть указано несколько работников):
| фамилия, имя, отчество (при наличии) работника: | ; | |
| страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования работника: | ||
| ; | ||
| уровень образования (высшее/среднее профессиональное/повышение квалификации): | ||
| ; | ||
| регистрационный номер документа об образовании: | ; | |
| дата выдачи документа об образовании: ___.____________._____ г.; | ||
| специальность: | ; | |
| наименование образовательной организации: | ; | |
| направление подготовки (специальности): | . | |
| Сведения об оснащенности техническими средствами и оборудованием, принадлежащими индивидуальному предпринимателю на праве собственности или ином законном основании, соответствующими требованиям, предусмотренным статьей 13 Федерального закона от 26 июня 2008 г. N 102-ФЗ "Об обеспечении единства измерений" (блок сведений заполняется в объеме, необходимом для заявителя: может быть указано несколько технических средств): | ||
| наименование средства измерений: | ; | |
| заводской (серийный) номер средства измерений: | ; | |
| вид документа-основания возникновения права собственности или иного законного основания: | ||
| ; | ||
| номер документа-основания возникновения права собственности или иного законного основания: | ||
| ; | ||
| дата документа - основания возникновения права собственности или иного законного основания: ___.____________._____ г. | ||
| Подтверждаю наличие системы производственного контроля за соблюдением требований к выполнению геодезических и картографических работ и их результатам: | ||
| . | ||
| (да/нет) | ||
| Подтверждаю наличие программного обеспечения, необходимого для выполнения работ, указанных в заявлении о предоставлении лицензии: | ||
| . | ||
| (да/нет) | ||
| Прошу предоставить лицензию на те виды работ, в отношении которых соответствие лицензионным требованиям будет подтверждено в ходе оценки соответствия (заполняется при необходимости): | ||
| . | ||
| (да/нет) | ||
| Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в форме электронного документа на адрес электронной почты (заполняется при необходимости): | ||
| . | ||
| (указывается адрес электронной почты) | ||
| Прошу направить выписку из реестра лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности (заполняется при необходимости): | ||
| . | ||
| (да/нет) | ||