Приложение N 4
к приказу Федеральной службы
государственной регистрации,
кадастра и картографии
от 25 марта 2024 г. N П/0076/24
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РЕЕСТР ЛИЦЕНЗИЙ (ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)
| Прошу внести изменения в лицензию | ||
| (указываются номер лицензии и ее дата) | ||
| в связи с | ||
| (указывается основание для внесения изменений в реестр лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности в соответствии со статьями 18 и 22 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") | ||
| (указываются новые адреса мест осуществления деятельности или сведения о работах, которые лицензиат намерен выполнять) | ||
| . | ||
| (указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена, или сведения о работах, выполнение которых лицензиатом прекращается) | ||
| Сведения об индивидуальном предпринимателе: | ||
| фамилия: | ; | |
| имя: | ; | |
| отчество (при наличии): | ; | |
| паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан, место жительства): | ||
| ; | ||
| идентификационный номер налогоплательщика: | ; | |
| данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе: | ||
| ; | ||
| основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя: | ||
| ; | ||
| данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей: | ||
| ; | ||
| контактный телефон: | ; | |
| адрес электронной почты (при наличии): | . | |
| Сведения о фамилии, имени, отчестве (при наличии) и страховых номерах индивидуальных лицевых счетов работников индивидуального предпринимателя (при наличии) или индивидуального предпринимателя, необходимых для выполнения новых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных реестром лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности, сведения об образовании указанных лиц (блок сведений заполняется в объеме, необходимом для заявителя: может быть указано несколько работников): | ||
| фамилия, имя, отчество (при наличии) работника: | ; | |
| страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования работника: | ||
| уровень образования (высшее/среднее профессиональное/повышение квалификации): | ; | |
| ; | ||
| регистрационный номер документа об образовании: | ||
| ; | ||
| дата выдачи документа об образовании: ___.___________._____ г.; | ||
| специальность: | ; | |
| наименование образовательной организации: | ; | |
| направление подготовки (специальности): | . | |
| Сведения об оснащенности техническими средствами и оборудованием, необходимыми для выполнения новых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных реестром лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности, принадлежащими на праве собственности или ином законном основании, соответствующими требованиям, предусмотренным статьей 13 Федерального закона от 26 июня 2008 г. N 102-ФЗ "Об обеспечении единства измерений" (блок сведений заполняется в объеме, необходимом для заявителя: может быть указано несколько технических средств): | ||
| наименование средства измерений: | ; | |
| заводской (серийный) номер средства измерений: | ; | |
| вид документа-основания возникновения права собственности или иного законного основания: | ||
| ; | ||
| номер документа-основания возникновения права собственности или иного законного основания: | ||
| дата документа-основания возникновения права собственности или иного законного основания: ___.___________._____ г. | ||
| Подтверждаю наличие системы производственного контроля за соблюдением требований к выполнению геодезических и картографических работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных реестром лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности, и их результатам: | ||
| . | ||
| (да/нет) | ||
| Подтверждаю наличие программного обеспечения, необходимого для выполнения работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных реестром лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности: | ||
| . | ||
| (да/нет) | ||
| Прошу внести сведения в реестр лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности о новых работах, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных реестром лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности, или о новом месте (новых местах) осуществления геодезических и картографических работ, не предусмотренном (не предусмотренных) реестром лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности, в отношении которого (которых) соответствие лицензионным требованиям будет подтверждено в ходе оценки соответствия (заполняется при необходимости): | ||
| . | ||
| (да/нет) | ||
| Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в форме электронного документа на адрес электронной почты (заполняется при необходимости): | ||
| . | ||
| (указывается адрес электронной почты) | ||
| Прошу направить выписку из реестра лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности (заполняется при необходимости): | ||
| . | ||
| (да/нет) | ||