Приложение 2
к Положению Банка России
от 1 апреля 2024 года N 837-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"
(Форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
| 1. Страхователь | ||||||||
| (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество <1> физического лица) | ||||||||
| (дата рождения физического лица) | (ИНН юридического лица или СНИЛС инвалида (ребенка-инвалида), имеющего медицинские показания для приобретения транспортного средства, в отношении которого заключается договор обязательного страхования, а также СНИЛС законного представителя инвалида (ребенка-инвалида), если он является страхователем и (или) собственником указанного транспортного средства) | |||||||
| (свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность физического лица) | (серия) | (номер) | ||||||
| Адрес | ||||||||
| (индекс) | (государство, республика, край, область) | (район) | ||||||
| (населенный пункт) | (улица) | (дом) | (корпус) | (квартира) | ||||
| Телефон: | ||||||||
| Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" на срок действия с "__" _________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г. | ||||||||
Транспортное средство может быть использовано с прицепом: да, нет
Цель использования транспортного средства (отметить нужное):
3. К управлению транспортным средством допущены:
4. Транспортное средство будет использоваться
с _______________ 20__ г. по ______________ 20__ г.
с _______________ 20__ г. по ______________ 20__ г.
с _______________ 20__ г. по ______________ 20__ г.
5. Иные сведения (в том числе информация об изменении персональных данных (данных юридического лица) и данных о водительских удостоверениях в течение последнего календарного года:
Два экземпляра извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.
В случае причинения вреда указанному в настоящем заявлении транспортному средству прошу осуществить страховое возмещение путем организации и оплаты восстановительного ремонта на одной из следующих станций технического обслуживания:
Указание станции технического обслуживания не из предложенного страховщиком перечня возможно только в отношении легковых автомобилей, находящихся в собственности граждан и зарегистрированных в Российской Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме.
Заполняется страховщиком/представителем страховщика
6. Страховая премия <2>
Справочно: в целях проверки и изменения значения КБМ страхователь вправе обратиться к страховщику, заключившему с ним договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, или к оператору автоматизированной информационной системы страхования, созданной в соответствии с главой IV.2 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (АО "НСИС").
7. Дополнительная информация о договоре обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств:
<1> Отчество указывается при наличии.
<2> Абзац первый пункта 1 статьи 9 Федерального закона N 40-ФЗ.