Форма заявления о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала на получение единовременной выплаты

(утв. Постановлением Правительства РФ от 11.09.2024 N 1249)
Редакция от 11.09.2024 — Действует с 24.09.2024
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 24.09.2024) по истечении 7 дней после дня официального опубликования Постановления Правительства РФ от 11.09.2024 N 1249

УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 11 сентября 2024 г. N 1249

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О РАСПОРЯЖЕНИИ СРЕДСТВАМИ МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА НА ПОЛУЧЕНИЕ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ВЫПЛАТЫ

Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала на получение единовременной выплаты

В  
  (наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

1. Сведения о заявителе

Фамилия  
Имя  
Отчество (при наличии)  
СНИЛС  
Сведения о документе, удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты)		  

2. Сведения о представителе заявителя
(заполняется в случае, если заявление подается уполномоченным представителем заявителя)

Фамилия  
Имя  
Отчество (при наличии)  
СНИЛС  
Сведения о документе, удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты)		  
Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя
(вид, дата выдачи, реквизиты)		  

3. Сведения о реквизитах счета в кредитной организации для перечисления единовременной выплаты

Прошу выплатить единовременную выплату по следующим реквизитам счета в кредитной организации:

наименование  
кредитной организации  
БИК кредитной организации  
номер счета заявителя  
Дата "___"______________ 20__ г. Подпись заявителя  
Заявление и документы заявителя  
    (ф.и.о. заявителя (представителя заявителя)
зарегистрированы    
  (регистрационный номер заявления)
Принял      
  (дата приема заявления)   (подпись специалиста)