Форма 2
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПОЛУЧЕНИИ КВАЛИФИЦИРОВАННОГО СЕРТИФИКАТА КЛЮЧА ПРОВЕРКИ ЭЛЕКТРОННОЙ ПОДПИСИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ, ЛИЦА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО АКТУАРНУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Настоящим согласно пункту 1 части 2 статьи 17.2 Федерального закона от 06.04.2011 N 63-ФЗ "Об электронной подписи" прошу создать и выдать квалифицированный сертификат ключа проверки электронной подписи (далее - КСКПЭП) в соответствии со следующими данными:
| 1. Сведения о Заявителе | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| (заполняется без сокращений в соответствии с данными основного документа, удостоверяющего личность) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата рождения | Пол | |||||||||||||||||||||||||||||
| (дата ДД.ММ.ГГГГ) | (муж.) | (жен.) | ||||||||||||||||||||||||||||
| Основной документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||||||||||||||||
| (вид документа) | (серия) | (номер) | (дата выдачи ДД.ММ.ГГГГ) | |||||||||||||||||||||||||||
| (кем выдан, код подразделения, выдавшего документ) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Для граждан Российской Федерации заполнение всех полей с данными основного документа, удостоверяющего личность, обязательно, для иностранных граждан - обязательны к заполнению поля "вид документа" и "номер". | ||||||||||||||||||||||||||||||
| СНИЛС | ИНН | |||||||||||||||||||||||||||||
| ОГРН ИП (ЕГРИП) (заполняется только для индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Адрес места жительства | ||||||||||||||||||||||||||||||
| (заполняется в соответствии с документами) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Статус | ||||||||||||||||||||||||||||||
| (индивидуальный предприниматель, осуществляющий указанные в части первой статьи 76.1 Федерального закона от 10.07.2002 N 86-ФЗ "О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)" виды деятельности/лицо, осуществляющее актуарную деятельность) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Контактная информация | + | ( | ) | - | - | |||||||||||||||||||||||||
| (номер абонентского устройства подвижной радиотелефонной связи) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Адрес электронной почты | ||||||||||||||||||||||||||||||
| (сведения о Заявителе, включаемые в КСКПЭП, могут быть скорректированы на основании сведений из государственных информационных ресурсов). | ||||||||||||||||||||||||||||||
2. Сведения о необходимости включения адреса электронной почты в состав КСКПЭП
3. Сведения о необходимости включения в КСКПЭП объектных идентификаторов (OID) согласно приложенному перечню
4. Сведения о предоставлении необходимости создания ключа электронной подписи (далее - ключ ЭП) на средствах УЦ БР
5. Сведения о необходимости регистрации владельца КСКПЭП в единой системе идентификации и аутентификации
6. Сведения об используемом средстве электронной подписи
7. Сведения о необходимом классе средства электронной подписи
Подтверждаю, что ознакомлен с Порядком реализации функций и исполнения обязанностей удостоверяющего центра Центрального банка Российской Федерации и Договором об оказании услуг удостоверяющего центра Банка России, опубликованными на сайте Банка России в разделе "Удостоверяющий центр" (http://www.cbr.ru/certification_center_br/regulations/), и присоединяюсь к ним, а также даю свое согласие на создание и получение КСКПЭП.