Форма 1 (ВП)

"Заявление о получении квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи юридического лица" (приложение 3 к Порядку, утв. приказом ЦБ РФ от 05.09.2024 N ОД-1432)
Редакция от 05.09.2024 — Действует с 06.09.2024
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 06.09.2024) с даты введения в действие Порядка, утв. Приказом ЦБ РФ от 05.09.2024 N ОД-1432 (пункт 1 Приказа ЦБ РФ от 05.09.2024 N ОД-1432)

Приложение 3
к Порядку реализации функций
и исполнения обязанностей
удостоверяющего центра Центрального
банка Российской Федерации

Форма 1 (ВП)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПОЛУЧЕНИИ КВАЛИФИЦИРОВАННОГО СЕРТИФИКАТА КЛЮЧА ПРОВЕРКИ ЭЛЕКТРОННОЙ ПОДПИСИ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА

Настоящим согласно пункту 1 части 2 статьи 17.2 Федерального закона от 06.04.2011 N 63-ФЗ "Об электронной подписи" прошу создать и выдать квалифицированный сертификат ключа проверки электронной подписи (далее - КСКПЭП) в соответствии со следующими данными:

1. Сведения о Заявителе
ОГРН ЮЛ (ЕГРЮЛ)                            
Статус
юридического лица		    
    (кредитная организация, субъект национальной платежной системы, некредитная финансовая организация, осуществляющая указанные в части первой статьи 76.1 Федерального закона от 10.07.2002 N 86-ФЗ "О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)" виды деятельности, саморегулируемая организация в сфере финансового рынка, саморегулируемая организация в сфере оказания профессиональных услуг на финансовом рынке)
Полное наименование
юридического лица		    
    (заполняется в соответствии с правоустанавливающими документами)
Сокращенное наименование
юридического лица		    
    (заполняется в соответствии с правоустанавливающими документами)
Адрес юридического лица    
    (заполняется полный адрес в соответствии с правоустанавливающими документами)
     
ИНН юридического лица                        
                         
Контактная информация юридического лица   +   (       )       -     -    
    (номер абонентского устройства подвижной радиотелефонной связи)
Адрес электронной почты    
     
(сведения о Заявителе, включаемые в КСКПЭП, могут быть скорректированы на основании сведений из государственных информационных ресурсов).
2. Сведения о лице, выступающем от имени Заявителя
Фамилия, имя, отчество
(при наличии)		    
   
   
    (заполняется без сокращений в соответствии с данными основного документа, удостоверяющего личность)
                     
Дата рождения       Пол            
    (дата ДД.ММ.ГГГГ)       (муж.)     (жен.)  
Основной документ,
удостоверяющий личность		                
    (вид документа)   (серия)   (номер)   (дата выдачи ДД.ММ.ГГГГ)
 
 
  (кем выдан, код подразделения, выдавшего документ)
Для граждан Российской Федерации заполнение всех полей с данными основного документа, удостоверяющего личность, обязательно, для иностранных граждан - обязательны к заполнению поля "вид документа" и "номер".
                                                         
СНИЛС                           ИНН                           ,
     
действующий на основании   .
  (Устава, приказа о назначении на должность и т.п.)  

3. Сведения о необходимости включения адреса электронной почты в состав КСКПЭП

           
Включить адрес электронной почты, указанный в заявлении, в состав КСКПЭП   ДА     НЕТ  

4. Сведения о необходимости включения в КСКПЭП объектных идентификаторов (OID) согласно приложенному перечню

Включить объектные идентификаторы (OID) в КСКПЭП   ДА     НЕТ  

5. Сведения о типе выдаваемого КСКПЭП

               
Тип КСКПЭП       с указанием данных физического лица - владельца КСКПЭП       предназначенный для автоматического создания и (или) автоматической проверки электронных подписей в информационной системе
             

6. Сведения об используемом средстве электронной подписи

   
Наименование средства электронной подписи    
     
Дата и номер сертификата ФСБ России на средство электронной подписи    

7. Сведения о необходимом классе средства электронной подписи

                       
Класс средства ЭП
(единственный выбор)		       КС1       КС2       КС3

Подтверждаю, что ознакомлен с Порядком реализации функций и исполнения обязанностей удостоверяющего центра Центрального банка Российской Федерации и Договором об оказании услуг удостоверяющего центра Банка России, опубликованными на сайте Банка России в разделе "Удостоверяющий центр" (http://www.cbr.ru/certification_center_br/regulations/), и присоединяюсь к ним, а также даю свое согласие на создание и получение КСКПЭП.