Приложение 4
к Порядку реализации функций
и исполнения обязанностей
удостоверяющего центра Центрального
банка Российской Федерации
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СРЕДСТВА ЭЛЕКТРОННОЙ ПОДПИСИ
На основании пункта 4 части 1 статьи 13 Федерального закона от 06.04.2011 N 63-ФЗ "Об электронной подписи" прошу выдать средство электронной подписи, обеспечивающее возможность создания ключа электронной подписи и ключа проверки электронной подписи.
1. Сведения о лице, действующем без доверенности от имени юридического лица (ЮЛ) либо индивидуального предпринимателя (ИП)
| 2. Сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) | |||||||||||||||||||||||
| ОГРН ЮЛ (ЕГРЮЛ) (либо ОРГНИП (ЕГРИП) | |||||||||||||||||||||||
| Статус ЮЛ (ИП) | |||||||||||||||||||||||
| кредитная организация, оператор платежной системы, некредитная финансовая организация, осуществляющие указанные в части первой статьи 76.1 Федерального закона от 10.07.2002 N 86-ФЗ "О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)" виды деятельности | |||||||||||||||||||||||
| Полное наименование ЮЛ | |||||||||||||||||||||||
| (заполняется в соответствии с правоустанавливающими документами, для индивидуального предпринимателя не заполняется) | |||||||||||||||||||||||
| Сокращенное наименование ЮЛ | |||||||||||||||||||||||
| (заполняется в соответствии с правоустанавливающими документами, для индивидуального предпринимателя не заполняется) | |||||||||||||||||||||||
| ИНН ЮЛ (ИП) | |||||||||||||||||||||||
| Контактная информация ЮЛ (ИП) | + | 7 | ( | ) | - | - | |||||||||||||||||
| (номер мобильного телефона юридического лица) | |||||||||||||||||||||||
| (адрес электронной почты ЮЛ (ИП) | |||||||||||||||||||||||