Приложение
к порядку предоставления
при необходимости инвалидам,
нуждающимся в постоянной
или частичной посторонней помощи,
в соответствии с индивидуальной
программой реабилитации и абилитации
инвалида сопровождения при оказании услуг
в рамках комплексной реабилитации
и абилитации инвалидов,
утвержденному приказом Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 18 июля 2024 г. N 363н
(рекомендуемый образец)
| В | | |
| | | |
| | | |
| | | (полное наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы (далее - учреждение МСЭ), территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации в субъектах Российской Федерации (далее - территориальный орган Фонда), реабилитационной организации, осуществляющей деятельность по одному или нескольким основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (далее - реабилитационная организация), в которую подается заявление) |
| | от | |
| | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) |
| | | Статус заявителя | |
| | | | (инвалид, законный или уполномоченный представитель инвалида) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
1. Прошу:
предоставить сопровождение при оказании услуг в рамках комплексной реабилитации и абилитации инвалидов в соответствии с частью четырнадцатой статьи 9 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" в реабилитационной организации ЦП
прекратить предоставление сопровождения: учреждением МСЭ, территориальным органом Фонда, реабилитационной организацией (нужное подчеркнуть)
возобновить предоставление сопровождения: учреждением МСЭ, территориальным органом Фонда, реабилитационной организацией (нужное подчеркнуть)
2. Сведения об инвалиде:
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| | |
| Дата рождения (число, месяц, год) | |
Инвалидность (нужное указать):
первая группа вторая группа третья группа категория "ребенок-инвалид"
дата установления группы инвалидности, категории "ребенок-инвалид" (нужное указать): число ___ месяц ___ год _____
группа инвалидности, категория "ребенок-инвалид" (нужное указать) установлена на срок
| до: | |
| | (указывается число, месяц, год либо делается запись "бессрочно") |
| Сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать) |
| | |
| | |
| (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры) |
| Документ, удостоверяющий личность | |
| | |
| (наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность) |
| Страховой номер индивидуального лицевого счета | |
| Контактный номер телефона (при наличии): | |
| домашний | |
| мобильный | |
| Адрес электронной почты (при наличии) | |
| 3. Сведения о законном или уполномоченном представителе инвалида (при наличии): |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| | |
| Документ, удостоверяющий полномочия законного или уполномоченного представителя инвалида |
| |
| |
| Дата рождения (число, месяц, год) | |
| Сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать) |
| |
| |
| (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры) |
| Документ, удостоверяющий личность законного или уполномоченного представителя инвалида |
| |
| |
| (наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность) |
| Страховой номер индивидуального лицевого счета законного или уполномоченного представителя инвалида | |
| Контактный номер телефона (при наличии): | |
| домашний | |
| мобильный | |
| Адрес электронной почты (при наличии) | |
Подтверждаю согласие на обработку персональных данных инвалида (его законного или уполномоченного представителя) (указать нужное) в порядке, предусмотренном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", указанных в настоящем заявлении, в целях и объеме, необходимом для предоставления сопровождения.
| | | | |
| Дата (число, месяц, год) | | (подпись заявителя) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии)) |