Приложение N 1
к Порядку регистрации минеральных
удобрений, формирования и ведения
единого реестра разрешенных к обращению
на рынке Евразийского экономического
союза минеральных удобрений
(форма)
| Руководителю | |
| | |
| | (наименование уполномоченного органа государства - члена Евразийского экономического союза) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОВЕДЕНИИ РЕГИСТРАЦИИ МИНЕРАЛЬНОГО УДОБРЕНИЯ <*>
| от | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | (полное и краткое наименование заявителя - для юридического лица либо Ф.И.О. (отчество указывается при наличии) заявителя - для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , |
| являющегося | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , |
| | | | (вид деятельности (статус) заявителя) | |
| зарегистрированного по адресу: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (адрес места нахождения заявителя (адрес юридического лица, фактический адрес - для юридического лица либо адрес места жительства - для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя)) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (регистрационный или учетный (индивидуальный, идентификационный) номер заявителя, присваиваемый при государственной регистрации юридического лица или физического лица в качестве индивидуального предпринимателя в соответствии с |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| законодательством государства - члена Евразийского экономического союза) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (номер телефона, адрес электронной почты) |
Прошу провести регистрацию:
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (наименование минерального удобрения, включая марки (при наличии), торговое наименование (при наличии), вид минерального удобрения) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , |
| предназначенного для использования в | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (сфера применения: сельскохозяйственное производство, личное подсобное хозяйство и др.) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Изготовитель минерального удобрения: |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (полное наименование и краткое (сокращенное) наименование (при наличии), адрес места нахождения (адрес юридического лица, фактический адрес, адрес (адреса) производства минерального удобрения, если адрес (адреса) отличается от адреса юридического лица) - для юридического лица либо Ф.И.О. (отчество указывается при наличии), адрес места жительства, сведения о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя - для физического лица) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Наименование документа, в соответствии с которым производится минеральное удобрение: |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
К заявлению прилагаю следующие документы:
| паспорт безопасности, оформленный в соответствии с межгосударственным стандартом "Паспорт безопасности химической продукции. Общие требования" | - на __ листах |
| проект маркировки, которая должна содержать информацию, указанную в пункте 21 технического регламента Евразийского экономического союза "О требованиях к минеральным удобрениям" (ТР ЕАЭС 039/2016), за исключением подпункта "к" указанного пункта | - на __ листах |
| копия документа, в соответствии с которым производится минеральное удобрение | - на __ листах |
| документы, подтверждающие заявленные о минеральном удобрении сведения (копии протоколов исследований (испытаний) и измерений и другие документы и сведения, указанные в подпунктах "в", "г", "д", "е", "ж" и "к" пункта 8 Порядка регистрации минеральных удобрений, формирования и ведения единого реестра разрешенных к обращению на рынке Евразийского экономического союза минеральных удобрений), в том числе: | |
| | - на __ листах |
| | - на __ листах |
| | - на __листах |
| | - на __листах |
| | - на __листах |
| | - на __листах |
| | - на __листах |
Заявитель:
| | | | | |
| (должность) | | (подпись) | | (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии)) |
| | | М.П. (при наличии) | | |
Заполняется сотрудником уполномоченного органа государства - члена Евразийского экономического союза:
| Заявление принято | "__" ________ 20__ г., | зарегистрировано под N ________ |
Сотрудник, принявший заявление:
| | | | | |
| (должность) | | (подпись) | | (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии)) |
<*> Заявление оформляется на бланке заявителя.