Заявление на получение индивидуального пропуска для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную зону

(приложение N 1 к Порядку, утв. Приказом ФСБ РФ от 28.02.2023 N 102)
Редакция от 05.07.2024 — Действует с 24.10.2024

Приложение N 1
к Порядку (пп. 4, 24)
(в ред. Приказа ФСБ РФ от 05.07.2024 N 282)

                                                             Форма
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    НА ПОЛУЧЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРОПУСКА ДЛЯ ВЪЕЗДА (ПРОХОДА)
          ЛИЦ И ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ В ПОГРАНИЧНУЮ ЗОНУ
 
Прошу  выдать  индивидуальный  пропуск  для въезда (прохода) лиц и
транспортных средств в пограничную зону __________________________
                                           (субъект Российской
__________________________________________________________________
  Федерации, муниципальный район (муниципальный округ, городской
__________________________________________________________________
округ), городское или сельское поселение в составе муниципального
__________________________________________________________________
  района, при необходимости населенный пункт (населенные пункты)
      или географический объект с указанием его наименования
                  или географических координат)
с целью __________________________________________________________
на срок с __ ___________ 20__ г. по __ ___________ 20__ г.
Транспортное средство ____________________________________________
                          (тип, марка, модель, государственный
__________________________________________________________________
регистрационный номер, цвет, государственный регистрационный номер
            прицепа или полуприцепа (при использовании)
Сведения о себе:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения, количество полных лет _____________________________
 
Гражданин Российской 
     Федерации
 
 Иностранный гражданин 
Лицо без гражданства
        
          
        
                    (нужное отметить знаком "V")
 
Гражданство (подданство) _________________________________________
__________________________________________________________________
Пол (нужное отметить знаком "V"):  муж.;  жен.
Адрес регистрации по месту жительства ____________________________
__________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту пребывания ____________________________
__________________________________________________________________
Адрес места фактического проживания ______________________________
__________________________________________________________________
Абонентский номер телефона _______________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) ____________________________
Документ, удостоверяющий личность ________________________________
                                 (вид, серия (при наличии), номер,
__________________________________________________________________

    дата и орган, выдавший документ, удостоверяющий личность)
Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия
ранее  выданного  пропуска,  в  связи  с утратой (порчей) пропуска
(нужное подчеркнуть)
К заявлению прилагаются следующие документы:
__________________________________________________________________
                     (наименование документа)
 
Способ получения пропуска (нужное отметить знаком "V"):
 
 
личное обращение в пограничный орган 
(подразделение пограничного органа)
 
 
почтовой связью по почтовому адресу: 
 
 
 
 
 
 
электронной почтой по адресу электронной почты: 
 
 
 
посредством личного кабинета на Едином портале 
(в случае представления настоящего заявления 
с использованием Единого портала)
Дополнительная информация ________________________________________
__________________________________________________________________
Достоверность   и   полноту   сведений,   указанных   в заявлении,
подтверждаю.
 
Заявитель _____________  _________________________________________
            (подпись)               (фамилия, инициалы)
 
Заявление  принято  __  __________ 20__ г. Правильность заполнения
заявления и наличие необходимых документов проверил.
 
          _____________  _________________________________________
            (подпись)      (фамилия, инициалы должностного лица)