Приложение N 3
к Порядку (пп. 4, 24)
(в ред. Приказа ФСБ РФ от 05.07.2024 N 282)
Форма
ХОДАТАЙСТВО
НА ПОЛУЧЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРОПУСКА ДЛЯ ВЪЕЗДА (ПРОХОДА)
ЛИЦ И ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ В ПОГРАНИЧНУЮ ЗОНУ
Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) лиц и
транспортных средств в пограничную зону __________________________
(субъект Российской
__________________________________________________________________
Федерации, муниципальный район (муниципальный округ, городской
__________________________________________________________________
округ), городское или сельское поселение в составе муниципального
__________________________________________________________________
района, при необходимости населенный пункт (населенные пункты)
или географический объект с указанием его наименования
или географических координат)
с целью __________________________________________________________
на срок с __ ___________ 20__ г. по __ ___________ 20__ г.
Транспортное средство ____________________________________________
(тип, марка, модель, государственный
__________________________________________________________________
регистрационный номер, цвет, государственный регистрационный
номер прицепа или полуприцепа (при использовании)
Сведения о гражданине, в отношении которого подается ходатайство:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения, количество полных лет _____________________________
Гражданство (подданство) _________________________________________ __________________________________________________________________ Пол (нужное отметить знаком "V"):муж.;
дата и орган, выдавший документ, удостоверяющий личность) Сведения о юридическом лице, индивидуальном предпринимателе: Заявитель ________________________________________________________ (полное и сокращенное (при наличии) наименование, в том __________________________________________________________________ числе фирменное наименование - для юридического лица; __________________________________________________________________
фамилия, имя и отчество (при наличии) - для индивидуального
предпринимателя)
ИНН (при наличии) _____________________________
Место нахождения юридического лица _______________________________
__________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства индивидуального
предпринимателя
__________________________________________________________________
Почтовый адрес ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Абонентский номер телефона _______________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) ____________________________
Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия
ранее выданного пропуска, в связи с утратой (порчей) пропуска
(нужное подчеркнуть)
К ходатайству прилагаются следующие документы:
__________________________________________________________________
(наименование документа)
Способ получения пропуска (нужное отметить знаком "V"):
личное обращение в пограничный орган (подразделение пограничного
органа)
почтовой связью по почтовому адресу: _____________________________
__________________________________________________________________
электронной почтой по адресу электронной почты:___________________
посредством личного кабинета на Едином портале (в случае
представления настоящего ходатайства с использованием Единого
портала)
Дополнительная информация ________________________________________
__________________________________________________________________
Достоверность и полноту сведений, указанных в ходатайстве,
подтверждаю.
Заявитель _____________ _________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
М.П. (при наличии)
Ходатайство принято __ __________ 20__ г. Правильность заполнения
ходатайства и наличие необходимых документов проверил.
_____________ _________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы должностного лица)