(в ред. Решения Совета Евразийской экономической комиссии от 22.04.2024 N 36)
(форма 10.6)
| В | |
| | | (наименование референтного органа |
| | | |
| | по регистрации государства-члена |
| | | |
| | Евразийского экономического союза) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИЗНАНИИ РЕГИСТРАЦИИ ВЕТЕРИНАРНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА, ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО В ЕВРАЗИЙСКОМ ЭКОНОМИЧЕСКОМ СОЮЗЕ В СООТВЕТСТВИИ С ПРАВИЛАМИ РЕГУЛИРОВАНИЯ ОБРАЩЕНИЯ ВЕТЕРИНАРНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА ТАМОЖЕННОЙ ТЕРРИТОРИИ ЕВРАЗИЙСКОГО ЭКОНОМИЧЕСКОГО СОЮЗА
| Прошу признать регистрацию ветеринарного лекарственного препарата |
| | |
| (торговое наименование ветеринарного лекарственного препарата) |
| | |
| (международное непатентованное наименование (при наличии) |
| | |
| или общепринятое (группировочное) наименование) |
| зарегистрированного на территории Евразийского экономического союза, для обращения на территории |
| | |
| (указать наименование государства-члена (государств-членов) признания) |
| 1. Заявитель <*> | |
| | |
| 2. Правообладатель ветеринарного лекарственного препарата <**> | |
| | |
| | |
| 3. Сведения о ветеринарном лекарственном препарате: |
| 3.1. Лекарственная форма, способы введения | |
| | |
| 3.2. Состав | |
| | (указать наименование и количественное содержание действующих веществ (действующего вещества) |
| | |
| и перечисление вспомогательных веществ (вспомогательного вещества) |
| 3.3. Фармакотерапевтическая группа | |
| 4. Производитель ветеринарного лекарственного средства <***> |
| | |
| | |
| 5. Место производства <****> | |
| | |
| 6. Сведения о регистрации ветеринарного лекарственного препарата: |
| 6.1. Регистрационный номер: | |
| | (указывается регистрация в Евразийском экономическом союзе) |
| 6.2. Дата регистрации ветеринарного лекарственного препарата: |
| | |
| (указывается регистрация в Евразийском экономическом союзе) |
| 6.3. Регистрация за рубежом | |
| | (указываются третьи страны, в которых зарегистрирован препарат, |
| | |
| дата начала и срок регистрации в каждой стране) |
| 7. Гарантийное письмо от правообладателя ветеринарного лекарственного препарата о подтверждении достоверности сведений, указанных в заявлении, от "___" _____________ 20__ г. прилагается в 1 экз. на ___ л. |
| М.П. | |
| (подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, |
| | | |
| занимаемая должность) |
| Дата: "___" ___________ 20__ г. | | |