(в ред. Решения Совета Евразийской экономической комиссии от 22.04.2024 N 36)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОВЕДЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ИНСПЕКЦИИ ПРОИЗВОДСТВА ВЕТЕРИНАРНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА
| Прошу организовать проведение фармацевтической инспекции производства | |
| (наименование производственной площадки, производственного участка; | |
| юридический и фактический адреса инспектируемого объекта) | |
| с целью получения (продления) срока действия (нужное подчеркнуть) сертификата подтверждения соответствия производства ветеринарных лекарственных средств требованиям Правил надлежащей производственной практики Евразийского экономического союза, утвержденными Решением Совета Евразийской экономической комиссии от 3 ноября 2016 г. N 77. | |
| 1. Заявитель <*> | |
| 2. Правообладатель ветеринарного лекарственного препарата <**> | |
| 3. Место производства <****> | |
| 4. Сведения о ветеринарном лекарственном препарате, производимом (планируемом к производству) на производственном участке: | |
| 4.1. Лекарственная форма, способы введения | |
| 4.2. Состав | |
| (указать наименование и количественное содержание действующих веществ (действующего вещества) | |
| и перечисление вспомогательных веществ (вспомогательного вещества)) | |
| 4.3. Фармакотерапевтическая группа | |
| 4. Производитель ветеринарного лекарственного средства <***> | |
| 4.4. Перечень ветеринарных лекарственных средств, производимых на производственной площадке: | |
<*> Заявитель - для юридического лица указывается полное наименование заявителя, его место нахождения (адрес юридического лица) и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в случае если адреса различаются); для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя указываются фамилия, имя и отчество (при наличии), место жительства и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в случае если адреса различаются), номер телефона и адрес электронной почты.
<**> Правообладатель ветеринарного лекарственного препарата - для юридического лица указывается полное наименование правообладателя, его место нахождения (адрес юридического лица) и адрес (адреса) места осуществления деятельности, в случае если адреса различаются); для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя указывается фамилия, имя и отчество (при наличии), место жительства и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в случае если адреса различаются), номер телефона и адрес электронной почты, платежные реквизиты.
<***> Производитель ветеринарного лекарственного средства - указывается полное наименование производителя, его место нахождения (адрес юридического лица) и адрес (адреса) места осуществления деятельности, т.е. места производства (в случае если адреса различаются), телефон, адрес электронной почты.
<****> Место производства - указывается в соответствии с учредительными документами полное наименование производственных площадок, участвующих в процессе производства ветеринарного лекарственного средства, с указанием этапа производства.