Заявление о выплате гарантийного возмещения

(приложение N 1 к Указанию ЦБ РФ от 12.08.2024 N 6824-У)
Редакция от 12.08.2024 — Действует с 30.11.2024
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 30.11.2024) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Указания ЦБ РФ от 12.08.2024 N 6824-У (пункт 7 Указания ЦБ РФ от 12.08.2024 N 6824-У)

Приложение 1
к Указанию Банка России
от 12 августа 2024 года
"О формах заявлений о выплате
гарантийного возмещения, порядке
их подачи и перечнях документов,
подтверждающих наступление
гарантийных случаев, а также
порядке выплаты государственной
корпорацией "Агентство по страхованию
вкладов" гарантийного возмещения
Фонду пенсионного и социального
страхования Российской Федерации"

Форма

В государственную корпорацию "Агентство по страхованию вкладов"

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ ГАРАНТИЙНОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ

"__" _________ 20__ г. N ______________
1. Сведения о заявителе:  
Полное (сокращенное) наименование  
ИНН  
ОГРН  
Номер лицензии на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию  
  (заполняется заявителем - негосударственным пенсионным фондом, поставленным на учет в системе гарантирования прав застрахованных лиц)
Почтовый адрес  
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"  

2. Информация о наступлении гарантийного случая:

В связи с наступлением гарантийного случая в отношении гарантируемых государственной корпорацией "Агентство по страхованию вкладов" средств застрахованного лица и в соответствии с пунктом 1 или пунктом 3 (нужное подчеркнуть) части 4 статьи 6 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 422-ФЗ "О гарантировании прав застрахованных лиц в системе обязательного пенсионного страхования Российской Федерации при формировании и инвестировании средств пенсионных накоплений, установлении и осуществлении выплат за счет средств пенсионных накоплений" страховщик по обязательному пенсионному страхованию просит выплатить на основании указанных ниже сведений гарантийное возмещение в размере __________________ руб. __ коп.

N п/п Фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица Страховой номер индивидуального лицевого счета Размер средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета или на пенсионном счете накопительной пенсии застрахованного лица Сумма заявленного гарантийного возмещения (руб. коп.)
1 2 3 4 5
1        
2        
...        

3. Реквизиты для перечисления гарантийного возмещения:

4. К заявлению прилагаются подтверждающие наступление гарантийного случая документы.

   
(единоличный исполнительный орган фонда-участника/председатель Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации либо уполномоченное им лицо)   (Фамилия, инициалы)
М.П. (при наличии)