Сообщение негосударственного пенсионного фонда или налогового агента о факте и сумме выплаты по поручению налогоплательщика денежных средств из денежных (выкупных) сумм и (или) денежных средств, учитываемых на его индивидуальном инвестиционном счете, указанных соответственно в пункте 2 статьи 213.1 и пункте 3.1 статьи 214.9 Налогового кодекса Российской Федерации, медицинским организациям, индивидуальным предпринимателям, осуществляющим медицинскую деятельность, в счет оплаты дорогостоящего лечения

(Форма по КНД 1114723) (приложение N 1 к приказу ФНС РФ от 29.10.2024 N ЕД-7-11/912@)
Редакция от 29.10.2024 — Действует с 01.01.2025
Примечание:

Данная форма вступает в силу с 01.01.2025 (пункт 3 Приказа ФНС РФ от 29.10.2024 N ЕД-7-11/912@)

          ИНН1 Приложение N 1 к приказу ФНС России от 29.10.2024 N ЕД-7-11/912@
КПП2 Стр.001  
Форма по КНД 1114723
Сообщение негосударственного пенсионного фонда или налогового агента о факте и сумме выплаты по поручению налогоплательщика денежных средств из денежных (выкупных) сумм и (или) денежных средств, учитываемых на его индивидуальном инвестиционном счете, указанных соответственно в пункте 2 статьи 213.1 и пункте 3.1 статьи 214.9 Налогового кодекса Российской Федерации, медицинским организациям, индивидуальным предпринимателям, осуществляющим медицинскую деятельность, в счет оплаты дорогостоящего лечения
Номер сообщения Номер корректировки  Представляется в налоговый орган (код) 
Негосударственный пенсионный фонд (далее - Фонд) / налоговый агент
 
(наименование)
Номер контактного телефона            
Сообщает о факте и сумме выплаты в счет оплаты дорогостоящего лечения:
сумма выплаченных денежных средств:Дата выплаты . . Сумма . 
Номер договора Дата заключения договора . . 
Данные физического лица, в пользу которого выплачены денежные средства в счет оплаты дорогостоящего лечения (далее - налогоплательщик):
Фамилия 
Имя 
Отчество3 
Дата рождения . . ИНН4          
Сведения о документе, удостоверяющем личность: Код вида документа 
Серия и номер  Дата выдачи . . 
Налогоплательщик и пациент являются одним лицом: 0 - нет 1 - да               
Медицинская организация/индивидуальный предприниматель, осуществляющий медицинскую деятельность
 
(наименование медицинской организации/фамилия, имя, отчество3 индивидуального предпринимателя)
ИНН КПП             
                                        
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем сообщении, подтверждаю:
                                        
 1 - руководитель Фонда/налогового агента 2 - уполномоченный представитель Фонда/налогового агента 
Фамилия 
Имя 
Отчество3 
Дата составления . .  
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
 
  
1 Идентификационный номер налогоплательщика (далее - ИНН).
2 Код причины постановки на налоговый учет (далее - КПП).
3 Отчество указывается при наличии (относится ко всем листам документа).
4 ИНН физического лица указывается при наличии (относится ко всем листам документа).
          ИНН           
КПП Стр.002            
Данные физического лица, которому оказаны медицинские услуги (если налогоплательщик и пациент не являются одним лицом):
Фамилия 
Имя 
Отчество 
                                        
Дата рождения . . ИНН          
                                        
Сведения о документе, удостоверяющем личность: Код вида документа 
Серия и номер  Дата выдачи . .