Заявление о выдаче справки о подтверждении неполучения налогоплательщиком социального налогового вычета, указанного в подпункте 4 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации, и (или) налоговых вычетов на долгосрочные сбережения граждан, указанных в подпунктах 1 и 2 пункта 1 статьи 219.2 Налогового кодекса Российской Федерации, либо о подтверждении факта получения налогоплательщиком суммы предоставленного соответствующего социального налогового вычета и (или) налогового вычета на долгосрочные сбережения граждан

(Форма по КНД 1112526) (приложение N 1 к письму ФНС РФ от 13.12.2024 N БС-4-11/14145@)
Редакция от 13.12.2024 — Действует
 
 ИНН1                        
                      Стр.001             
            
Форма по КНД 1112526 
Заявление о выдаче справки о подтверждении неполучения налогоплательщиком социального налогового вычета, указанного в подпункте 4 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации, и (или) налоговых вычетов на долгосрочные сбережения граждан, указанных в подпунктах 1 и 2 пункта 1 статьи 219.2 Налогового кодекса Российской Федерации, либо о подтверждении факта получения налогоплательщиком суммы предоставленного соответствующего социального налогового вычета и (или) налогового вычета на долгосрочные сбережения граждан 
Представляется в налоговый орган (код)                       
Данные налогоплательщика 
Фамилия                                    
Имя                                    
Отчество2                                    
Дата рождения  .  .                            
Сведения о документе, удостоверяющем личность:Код вида документа   
Серия и номер                     
Номер записи ЕРН3   −   −   −         
Номер контактного телефона                                
В соответствии с подпунктами 2, 4 пункта 1 статьи 213 и пунктом 2 статьи 213.1 Налогового кодекса Российской Федерации прошу выдать мне справку о подтверждении неполучения или получения мной социального налогового вычета, указанного в подпункте 4 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации, и (или) налоговых вычетов на долгосрочные сбережения граждан, указанных в подпунктах 1 и 2 пункта 1 статьи 219.2 Налогового кодекса Российской Федерации, в части уплаченных мною взносов по договору 
 1 - добровольного страхования жизни 2 - добровольного пенсионного страхования3 - негосударственного пенсионного обеспечения 4 - долгосрочных сбережений        
Номер договора                               
Дата заключения договора  .  .                         
Данные страховой организации (негосударственного пенсионного фонда), с которой(ым) заключен договор 
                                         
                                         
(наименование организации) 
ИНН1            КПП4                         
Заявление составлено на1−−странице с приложением подтверждающих документов или их копий на   листах 
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:  Заполняется работником налогового органа 
  Сведения о представлении заявления  
 1 - налогоплательщик 2 - представитель налогоплательщика Данное заявление представлено (код)    
                      на 1−−странице 
                      с приложением подтверждающих документов 
                      или их копий на   листах 
(фамилия, имя, отчество2 представителя налогоплательщика)
Дата представления заявления  .  .     
Подпись Дата  .  .                 
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя  
                          
                      Фамилия, имя, отчество2 Подпись 
1 Идентификационный номер налогоплательщика (далее - ИНН).
2 Отчество указывается при наличии.
3 Номер записи единого федерального информационного регистра, содержащего сведения о населении Российской Федерации.
 4 Код причины постановки на налоговый учет.