Приложение N 1
к Правилам предоставления и оплаты
услуг по санаторно-курортному лечению,
медицинской реабилитации лиц, указанных
в части 10 статьи 7 Федерального закона
"О бюджете Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
на 2025 год и на плановый период
2026 и 2027 годов", в центрах
реабилитации Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГ ПО САНАТОРНО-КУРОРТНОМУ ЛЕЧЕНИЮ, МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В ЦЕНТРЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ФОНДА ПЕНСИОННОГО И СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
| В | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | (наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Сведения о заявителе |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Адрес проживания | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Документ, удостоверяющий личность |
| наименование документа | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| серия | | | | | | | | | | | | номер | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| кем и когда выдан | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Дата и место рождения | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Телефон | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| адрес электронной почты (при наличии) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Прошу (нужное отметить): | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | направить на санаторно-курортное лечение | | | | | | | | направить на медицинскую реабилитацию | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | (длительность санаторно-курортного лечения не более 21 дня) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Прошу сообщить о принятом решении на адрес электронной почты/иным способом (указать) (в случае подачи заявления на бумажном носителе).
Предпочтительный способ информирования о принятом решении: | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (дата) | | | | (подпись заявителя) |