ИзбранноеВопросы экспертамЗаказ документовКалендарь бухгалтераНавигаторВебинары
Войти

Заявление о компенсации расходов на проезд к месту прохождения санаторно-курортного лечения, медицинской реабилитации в центре реабилитации фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации и обратно

(приложение N 2 к Правилам, утв. Постановлением Правительства РФ от 28.12.2024 N 1960)
В избранном
0 из 0
Редакция от 28.12.2024 — Действует с 01.01.2025
Примечание:

Данная форма вступает в силу с 01.01.2025 (пункт 3 Постановления Правительства РФ от 28.12.2024 N 1960)

Приложение N 2
к Правилам предоставления и оплаты
услуг по санаторно-курортному лечению,
медицинской реабилитации лиц, указанных
в части 10 статьи 7 Федерального закона
"О бюджете Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
на 2025 год и на плановый период
2026 и 2027 годов", в центрах
реабилитации Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации

(форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА ПРОЕЗД К МЕСТУ ПРОХОЖДЕНИЯ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ, МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В ЦЕНТРЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ФОНДА ПЕНСИОННОГО И СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ОБРАТНО

В                                                                              
  (наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
                                                                               
Сведения о заявителе
                                                                               
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                                                               
Адрес проживания                                                                        
Документ, удостоверяющий личность
наименование документа                                                                    
серия                       номер                                                  
кем и когда выдан                                                                        
Дата и место рождения                                                                      
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)                                                        
Телефон                                                                          
адрес электронной почты (при наличии)                                                                
                                                                               
Прошу осуществить компенсацию фактических расходов на проезд к месту прохождения санаторно-курортного лечения/медицинской реабилитации.
Выплату денежных средств (компенсацию) прошу осуществить (нужное отметить):
                                                                               
  через кредитную организацию на лицевой счет N                                                          
в                                                                              
  (наименование банка, кредитной организации)
                                                                               
  на платежную карту N                                                                    

Проездные документы прилагаю:

N п/п Наименование проездного документа Количество проездных документов
     
     
     

Прошу сообщить о принятом решении на адрес электронной почты/иным способом (указать) (в случае подачи заявления на бумажном носителе).

Предпочтительный способ информирования о принятом решении:

   
(дата)   (подпись заявителя)