Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по осуществлению миграционного
учета иностранных граждан и лиц без
гражданства в Российской Федерации,
утвержденному приказом МВД России
от 10.12.2020 N 856
(в ред. Приказа МВД РФ от 22.10.2024 N 628)
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
о снятии иностранного гражданина или лица без гражданства с учета
по месту пребывания
В ___________________________
(наименование подразделения
по вопросам
___________________________
миграции)
___________________________
___________________________
Прошу снять ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при их наличии), дата рождения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(число, месяц, год), гражданство подданство)
с учета по месту пребывания по адресу: ___________________________
(адрес места пребывания
__________________________________________________________________
(иностранного гражданина или лица без гражданства - субъект __________________________________________________________________ Российской Федерации, муниципальное образование (федеральная __________________________________________________________________
территория), городское и сельское поселение (при наличии), __________________________________________________________________ внутригородской район (при наличии), межселенная территория (при наличии), населенный пункт (при наличии), элемент планировочной структуры (при наличии), элемент улично-дорожной сети, помещение
(при наличии), помещение в пределах квартиры (при наличии) Основание для снятия с учета по месту пребывания: ________________ __________________________________________________________________ (одно из оснований, предусмотренных подпунктом "в" пункта 37 __________________________________________________________________ Правил осуществления миграционного учета иностранных граждан и лиц __________________________________________________________________ без гражданства в Российской Федерации, утвержденных __________________________________________________________________ постановлением Правительства Российской Федерации от 15 января 2007 г. N 9) Наименование и реквизиты документа, подтверждающего основание для снятия с учета по месту пребывания, реквизиты записи акта о смерти (номер записи акта, дата записи акта, наименование уполномоченного органа Российской Федерации, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния, в случае государственной регистрации смерти уполномоченным органом Российской Федерации): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Оборотная сторона Сведения о физическом лице, являющемся заявителем, или представителе юридического лица: __________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (при их наличии): _________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: _______________________________ (наименование, серия и номер __________________________________________________________________ документа, кем и когда выдан, срок действия (в случае ограничения срока действия документа) __________________________________________________________________ Место жительства _________________________________________________ (субъект Российской Федерации, муниципальное образование __________________________________________________________________
(федеральная территория), городское и сельское поселение __________________________________________________________________ (при наличии), внутригородской район (при наличии), межселенная __________________________________________________________________
территория (при наличии), населенный пункт (при наличии), __________________________________________________________________ элемент планировочной структуры (при наличии), элемент улично-дорожной сети (при наличии), здание (строение), сооружение, помещение (при наличии), помещение в пределах квартиры (при наличии)
Вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Сведения о юридическом лице: Наименование юридического лица: __________________________________ __________________________________________________________________ Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица: __________________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование __________________________________________________________________
(федеральная территория), городское и сельское поселение __________________________________________________________________ (при наличии), внутригородской район (при наличии), межселенная __________________________________________________________________ территория (при наличии), населенный пункт (при наличии), элемент планировочной структуры (при наличии), элемент улично-дорожной сети (при наличии), здание (строение), сооружение) Идентификационный номер налогоплательщика: __________________________________________________________________ Дата ________________ _______________________________________ (дд/мм/гггг) (подпись физического лица, являющегося заявителем, или представителя юридического лица)