| Наименование показателя | N
строки | Единица измерения | За отчетный
год |
| А | Б | 3 | 4 |
| Численность пострадавших при несчастных случаях на производстве с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более и со смертельным исходом | 01 | чел | |
| из них: | | | |
| женщин | 02 | чел | |
| лиц до 18 лет | 03 | чел | |
| иностранных граждан | 04 | чел | |
| по вине работников и работодателя данной организации | 05 | чел | |
| работников, находившихся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения | 06 | чел | |
| Численность пострадавших при несчастных случаях на производстве со смертельным исходом | 07 | чел | |
| из них: | | | |
| женщин | 08 | чел | |
| лиц до 18 лет | 09 | чел | |
| иностранных граждан | 10 | чел | |
| по вине работников и работодателя данной организации | 11 | чел | |
| работников, находившихся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения | 12 | чел | |
| Число рабочих человеко-дней нетрудоспособности у пострадавших с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более, временная нетрудоспособность которых закончилась в отчетном году | 13 | чел. дн | |
| Численность пострадавших, частично утративших трудоспособность и переведенных с основной работы на другую на 1 рабочий день и более в соответствии с медицинским заключением | 14 | чел | |
| из них женщин | 15 | чел | |
| Численность лиц с впервые установленным профессиональным заболеванием | 16 | чел | |
| Израсходовано на мероприятия по охране труда - всего | 17 | тыс руб | |
| из них на: | | | |
| приобретение спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты | 18 | тыс руб | |
| реализацию организационных мероприятий | 19 | тыс руб | |
| реализацию технико-технологических мероприятий | 20 | тыс руб | |
| реализацию санитарно-гигиенических мероприятий | 21 | тыс руб | |
| подготовку работников по охране труда | 22 | тыс руб | |
| Средняя численность работников (работники списочного состава и внешние совместители) за отчетный год | 23 | чел | |
| из них женщин | 24 | чел | |
| | |
| Справочно (заполняется в обязательном порядке): | |
| Наличие на предприятии здравпункта (врачебного кабинета, медико-санитарной части и тому подобное) (25) | | | | | | | | | | | Да | | | Нет | |
| | |
| | | Должностное лицо, ответственное за предоставление первичных статистических данных (лицо, уполномоченное предоставлять первичные статистические данные от имени юридического лица) | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (должность) | | (Ф.И.О.) | | (подпись) | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | E-mail1: | | " | | " | | 20 | | год | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (номер контактного
телефона1) | | | | | | | | | | | | | | | | (дата составления
документа) | |
| | |
| 1 Используются Федеральной службой государственной статистики и ее территориальными органами для дополнительного информирования о проведении в отношении респондента федерального статистического наблюдения по конкретным формам федерального статистического наблюдения, обязательным для предоставления, а также для направления извещений, уведомлений, квитанций и иных юридически значимых сообщений. |
| В случае направления формы федерального статистического наблюдения через специального оператора связи вышеуказанное взаимодействие с респондентом осуществляется через специального оператора связи. |