Приложение N 3
к приказу МВД России
от 10.12.2020 N 856
(в ред. Приказа МВД РФ от 22.10.2024 N 628)
ФОРМА
Заявление
о снятии иностранного гражданина или лица без гражданства с
регистрации по месту жительства
В ___________________________
(наименование подразделения
по вопросам
___________________________
миграции)
___________________________
___________________________
Прошу снять ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при их наличии), дата рождения
(число, месяц, год),
__________________________________________________________________
гражданство (подданство)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
с регистрации по месту жительства по адресу: _____________________
(адрес места жительства
иностранного гражданина
__________________________________________________________________
или лица без гражданства - субъект Российской Федерации, __________________________________________________________________ муниципальное образование (федеральная территория), городское и __________________________________________________________________
сельское поселение (при наличии), внутригородской район
__________________________________________________________________
(при наличии), межселенная территория (при наличии), населенный
пункт (при наличии), элемент планировочной структуры (при
наличии), элемент улично-дорожной сети, помещение (при наличии),
помещение в пределах квартиры (при наличии)
Основание для снятия с регистрации по месту жительства: __________
__________________________________________________________________
(одно из оснований, предусмотренных подпунктом "в" пункта 37 __________________________________________________________________ Правил осуществления миграционного учета иностранных граждан и лиц __________________________________________________________________
без гражданства в Российской Федерации, утвержденных
__________________________________________________________________
постановлением Правительства Российской Федерации
от 15 января 2007 г. N 9)
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего основание для
снятия с учета по месту пребывания, реквизиты записи акта о смерти
(номер записи акта, дата записи акта, наименование уполномоченного
органа Российской Федерации, которым произведена государственная
регистрация акта гражданского состояния, в случае государственной
регистрации смерти уполномоченным органом Российской Федерации):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Оборотная сторона
Сведения о физическом лице, являющемся заявителем, или
представителе юридического лица:
__________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при их наличии): _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: _______________________________
(наименование, серия и номер
документа,
__________________________________________________________________
кем и когда выдан, срок действия (в случае ограничения срока
действия документа)
__________________________________________________________________
Место жительства: ________________________________________________
(субъект Российской Федерации, муниципальное
__________________________________________________________________
образование (федеральная территория), городское и сельское __________________________________________________________________ поселение (при наличии), внутригородской район (при наличии), __________________________________________________________________
межселенная территория (при наличии), населенный пункт (при __________________________________________________________________ наличии), элемент планировочной структуры (при наличии), элемент улично-дорожной сети (при наличии), здание (строение), сооружение, помещение (при наличии), помещение в пределах квартиры (при наличии)
Вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица: _________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Сведения о юридическом лице: Наименование юридического лица: __________________________________ __________________________________________________________________ Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица: __________________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование __________________________________________________________________ (федеральная территория), городское и сельское поселение (при __________________________________________________________________
наличии), внутригородской район (при наличии), межселенная __________________________________________________________________ территория (при наличии), населенный пункт (при наличии), элемент планировочной структуры (при наличии), элемент улично-дорожной сети (при наличии), здание (строение), сооружение) Идентификационный номер налогоплательщика: __________________________________________________________________ Дата ________________ _______________________________________ (дд/мм/гггг) (подпись физического лица, являющегося заявителем, или представителя юридического лица)