Уведомление о прибытии иностранного гражданина или лица без гражданства в место пребывания

(приложение N 4 к приказу МВД РФ от 10.12.2020 N 856)
Редакция от 22.10.2024 — Действует с 05.02.2025
Приложение N 4
к приказу МВД России от 10.12.2020 N 856
(в ред. Приказа МВД РФ от 22.10.2024 N 628)
ФОРМА
УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИБЫТИИ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА
ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА В МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ  
1. СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕ. ПОДЛЕЖАЩЕМ ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ
Фамилия                            
Фамилия (латинскими буквами)                      
Имя                            
Имя (латинскими буквами)                       
Отчество (при наличии)                        
Отчество (латинскими буквами (при наличии)                      
Гражданство, подданство                          
Дата рождения:число  месяц  год    Пол:мужской женский  
Место рождения:                         
государство
                               
город или другой населенный пункт
                               
Документ, удостоверяющий личность: 
вид                             
серия      N                     
Дата выдачи:Срок действия до: 
число  месяц  год    число  месяц  год     
(в случае ограниченного срока действия документа)
запись акта о рождении:
(для постановки на учет по месту пребывания несовершеннолетнего иностранного гражданина в возрасте до 1 года, родившегося на территории Российской Федерации, не выезжавшего за пределы территории Российской Федерации и не имеющего паспорта иностранного гражданина либо иного документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина)
                             
(номер записи акта о рождении)(дата записи акта о рождении)
                               
(наименование уполномоченного органа Российской Федерации,
                               
которым произведена государственная регистрация рождения)
                               
Вид и реквизиты документа, подтверждающего право на пребывание (проживание) в Российской Федерации:
виза вид на жительство  разрешение на временное проживание  разрешение на временное проживание в целях получения образования  
       
серия      N                     
Дата выдачи:Срок действия до: 
число  месяц  год    число  месяц  год     
(в случае ограниченного срока действия документа)
Цель въезда: служебная туризм деловая учеба работа частная транзит  
гуманитарная иная Телефон (при наличии)+7           
Профессия                           
Дата въезда:Срок пребывания до: 
число  месяц  год    число  месяц  год     
Миграционная карта серия    N              
Сведения о законных представителях (родителях, усыновителях, попечителях)                          
                          
                          
                          
                          
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
Оборотная сторона первого листа
Адрес прежнего места пребывания в Российской Федерации:
(в случае прибытия в новое место пребывания в период последнего въезда в Российскую Федерацию)
                               
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование (федеральная территория),
                               
городское и сельское поселение (при наличии), внутригородской район (при наличии), межселенная территория (при наличии)
                               
населенный пункт (при наличии), элемент планировочной структуры (при наличии)
                               
элемент улично-дорожной сети (при наличии)
   
(здание, строение, сооружение)
   
(помещение (при наличии), помещение в пределах квартиры (при наличии) 
2. СВЕДЕНИЯ О МЕСТЕ ПРЕБЫВАНИЯ
                               
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование (федеральная территория),
                               
городское и сельское поселение (при наличии), внутригородской район (при наличии), межселенная территория (при наличии)
                               
населенный пункт (при наличии), элемент планировочной структуры (при наличии)
                               
элемент улично-дорожной сети (при наличии)
   
(здание, строение, сооружение)
   
(помещение (при наличии), помещение в пределах квартиры (при наличии) 
Место пребывания: жилое помещение иное помещение организация 
(необходимо выбрать нужное)
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего право пользования помещением (строением, сооружением) (указывается при наличии)                      
                      
                      
                      
                      
Кадастровый номер земельного или лесного участка (при наличии)                    
 
(в случае фактического проживания иностранного гражданина в помещении, не имеющем адресных данных (в том числе временном), использующемся организации (индивидуальному предпринимателю), оказывающей гостиничные услуги)
Фактическое место нахождения
(в случае, предусмотренном частью 2 статьи 21 Федерального закона "О миграционном учете иностранных граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации")
                               
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование (федеральная территория),
                               
городское и сельское поселение (при наличии), внутригородской район (при наличии), межселенная территория (при наличии)
                               
населенный пункт (при наличии), элемент планировочной структуры (при наличии)
Кадастровый номер земельного или лесного участка (при наличии)                    
 
Поставлен на учет до:число  месяц  год     
(заполняется подразделением по вопросам миграции)
  
 
 
 
 
Отметка о подтверждении выполнения принимающей стороной и иностранным гражданином или лицом без гражданства действий, необходимых для его постановки на учет по месту пребывания 
3. СВЕДЕНИЯ О ПРИНИМАЮЩЕЙ СТОРОНЕ
(за исключением случая, предусмотренного частью 3.1 статьи 22 Федерального закона "О миграционном учете иностранных граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации")
Для принимающей стороны - организации заполняется ответственным лицоморганизация физическое лицо 
Фамилия                            
Имя                            
Отчество (при наличии)                       
Документ, удостоверяющий личность: 
вид          серия    N            
Дата выдачи:Срок действия до: 
число  месяц  год    число  месяц  год     
(в случае ограниченного срока действия документа)
Место жительства
                               
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование (федеральная территория),
                               
городское и сельское поселение (при наличии), внутригородской район (при наличии), межселенная территория (при наличии)
                               
населенный пункт (при наличии), элемент планировочной структуры (при наличии)
                               
элемент улично-дорожной сети (при наличии)
   
(здание, строение, сооружение)
   
(помещение (при наличии), помещение в пределах квартиры (при наличии) 
Линия отрыва
Настоящим подтверждается, что 
Фамилия                            
Имя                            
Отчество (при наличии)                       
Гражданство подданство                            
Дата рождения:число  месяц  год    Пол:мужской женский  
Документ, удостоверяющий личность: 
вид          серия      N          
Дата выдачи:Срок действия до: 
число  месяц  год    число  месяц  год     
(в случае ограниченного срока действия документа)
в установленном порядке уведомил о прибытии в место пребывания по адресу:
                               
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование (федеральная территория),
                               
городское и сельское поселение (при наличии), внутригородской район (при наличии), межселенная территория (при наличии)
                               
населенный пункт (при наличии), элемент планировочной структуры (при наличии)
                               
элемент улично-дорожной сети (при наличии)
   
(здание, строение, сооружение)
   
(помещение (при наличии), помещение в пределах квартиры (при наличии) 
Кадастровый номер земельного или лесного участка (при наличии)                    
(в случае фактического проживания иностранного гражданина в помещении, не имеющем адресных данных (в том числе временном), используемом организацией (индивидуальным предпринимателем), оказывающим гостиничные услуги)
Фактическое место нахождения
(в случае, предусмотренном частью 2 статьи 21 Федерального закона "О миграционном учете иностранных граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации")
                               
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование (федеральная территория),
                               
городское и сельское поселение (при наличии), внутригородской район (при наличии), межселенная территория (при наличии)
                               
населенный пункт (при наличии), элемент планировочной структуры (при наличии)
Кадастровый номер земельного или лесного участка (при наличии)                    
Заявленный срок пребывания до:число  месяц  год     
Оборотная сторона второго листа
Телефон (при наличии)+7           
Наименование организации                          
                ИНН             
Адрес организации
                               
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование (федеральная территория),
                               
городское и сельское поселение (при наличии), внутригородской район (при наличии), межселенная территория (при наличии)
                               
населенный пункт (при наличии), элемент планировочной структуры (при наличии)
                               
элемент улично-дорожной сети (при наличии)
   
(здание, строение, сооружение)
   
(помещение (при наличии), помещение в пределах квартиры (при наличии) 
ДОСТОВЕРНОСТЬ ПРЕДСТАВЛЕННЫХ СВЕДЕНИЙ, А ТАКЖЕ СОГЛАСИЕ НА ФАКТИЧЕСКОЕ ПРОЖИВАНИЕ (НАХОЖДЕНИЕ) У МЕНЯ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ПОДТВЕРЖДАЮ:
 
Подпись принимающей стороны либо иностранного гражданина или лица без гражданства, в случаях, предусмотренных частями 3 - 3.5 и 4 статьи 22 Федерального закона "О миграционном учете иностранных граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации"Печать организации (при наличии)
 
Линия отрыва
Для принимающей стороны либо иностранного гражданина или лица без гражданства в случаях, предусмотренных частью 3 - 3.5, 4 статьи 22 Федерального закона "О миграционном учете иностранных граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации" 
Фамилия                            
Имя                            
Отчество (при наличии)                       
Наименование организации                      
                 ИНН            
Поставлен на учет до:число  месяц  год     
(заполняется подразделением по вопросам миграции)
   
 
Подпись принимающей стороны либо иностранного гражданина или лица без гражданства, в случаях, предусмотренных частями 3 - 3.5 и 4 статьи 22 Федерального закона "О миграционном учете иностранных граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации" 
 
 
 
Отметка о подтверждении выполнения принимающей стороной и иностранным гражданином или лицом без гражданства действий, необходимых для его постановки на учет по месту пребывания
  
 
 
 
 
 
Печать организации (при наличии) 
  
ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ БЛАНКА УВЕДОМЛЕНИЯ О ПРИБЫТИИ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА 
ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА В МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ