ФОРМА к вариантам 3, 4
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ "ВНЕСЕНИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРОМЫШЛЕННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ В РЕЕСТР ЗАКЛЮЧЕНИЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРОМЫШЛЕННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ"
Прошу внести заключение экспертизы промышленной безопасности в реестр заключений экспертизы промышленной безопасности.
Сведения о заключении экспертизы промышленной безопасности в соответствии со сведениями, содержащимися в заключении экспертизы
промышленной безопасности:
подготовлено в отношении следующего объекта экспертизы:
документация на консервацию, ликвидацию опасного производственного объекта;
документация на техническое перевооружение опасного производственного объекта в случае, если указанная документация не входит в состав проектной документации такого объекта, подлежащего экспертизе в соответствии с законодательством Российской Федерации о градостроительной деятельности;
технические устройства, применяемые на опасном производственном объекте, в случаях, установленных статьей 7 Федерального закона от 21 июля 1997 г. N 116-ФЗ "О промышленной безопасности опасных производственных объектов";
здания и сооружения на опасном производственном объекте, предназначенные для осуществления технологических процессов, хранения сырья или продукции, перемещения людей и грузов, локализации и ликвидации последствий аварий;
декларация промышленной безопасности, разрабатываемая в составе документации на техническое перевооружение (в случае, если указанная документация не входит в состав проектной документации опасного производственного объекта, подлежащего экспертизе в соответствии с законодательством Российской Федерации о градостроительной деятельности), консервация, ликвидация опасного производственного объекта, или вновь разрабатываемая декларация промышленной безопасности;
обоснование безопасности опасного производственного объекта, а также изменения, вносимые в обоснование безопасности опасного производственного объекта.
| Краткая характеристика объекта экспертизы: | ||
| наименование и назначение (при наличии) объекта экспертизы: | ; | |
| реквизиты регистрационного, учетного, заводского, инвентарного и (или) иного идентификационного номера (при наличии): | . | |
| Срок дальнейшей безопасной эксплуатации объекта экспертизы, установленный в заключении экспертизы промышленной безопасности (для технических устройств, применяемых на опасном производственном объекте, в случаях, установленных статьей 7 Федерального закона от 21 июля 1997 г. N 116-ФЗ "О промышленной безопасности опасных производственных объектов", зданий и сооружений на опасном производственном объекте, предназначенных для осуществления технологических процессов, хранения сырья или продукции, перемещения людей и грузов, | ||
| локализации и ликвидации последствий аварий): | . | |
| Выводы заключения экспертизы промышленной безопасности: | . | |
| Дата подписания заключения экспертизы промышленной безопасности руководителем экспертной организации: "___" _______________ _____. | ||
| Сведения об экспертной организации: полное наименование: | ||
| ; | ||
| сокращенное наименование (при наличии): | ; | |
| идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | ; | |
| основной государственный регистрационный номер юридического (ОГРН) | ; | |
| руководитель организации (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)) | ; | |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер квалификационного удостоверения, область аттестации и категория эксперта (экспертов), подписавшего (подписавших) заключение экспертизы промышленной безопасности: | ||
| . | ||
| Сведения об эксплуатирующей опасный производственный объект организации и опасном производственном объекте, в составе которого осуществляется или планируется применение объекта экспертизы: | ||
| полное наименование: | ; | |
| сокращенное наименование (при наличии): | ; | |
| идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | ; | |
| основной государственный регистрационный номер юридического (ОГРН) | ; | |
| наименование опасного производственного объекта: | ; | |
| класс опасности опасного производственного объекта: | ; | |
| адрес опасного производственного объекта: | ; | |
| регистрационный номер опасного производственного объекта (при наличии) | . | |
| Сведения о юридическом лице: | ||
| идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | ; | |
| основной государственный регистрационный номер (ОГРН): | ; | |
| полное наименование: | ; | |
| сокращенное наименование (при наличии): | ; | |
| фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица: | ; | |
| адрес в пределах места нахождения: | ; | |
| номер телефона: | ; | |
| адрес электронной почты (при наличии) | . | |
| Сведения о представителе заявителя: | ||
| фамилия, имя, отчество (при наличии) | ; | |
| дата выдачи и номер (при наличии) доверенности | . | |
| Дата подачи заявления: "___" _____________ _____. | ||
| Подпись: | . | |
| Печать (при наличии) | ||