| Номер строки | Направление перевода | Контрагент-переводополучатель (перевододатель) | Код страны банка переводополучателя (банка перевододателя) | Код операции | Код валюты перевода | Количество операций, единиц | Сумма,
в целых единицах
соответствующей валюты |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 1 | Раздел 1. Трансграничные переводы, осуществленные через платежные системы |
| 1.1 | Подраздел 1.1. Переводы физических лиц - резидентов |
| ... | | | | X | | | |
| 1.2 | Подраздел 1.2. Переводы физических лиц - нерезидентов |
| ... | | | | X | | | |
| 2 | Раздел 2. Прочие трансграничные переводы |
| 2.1 | Подраздел 2.1. Переводы физических лиц - резидентов |
| ... | | | | | | | |
| 2.2 | Подраздел 2.2. Переводы физических лиц - нерезидентов |
| ... | | | | X | | | |
| 3 | Раздел 3. Трансграничные переводы электронных денежных средств |
| … | | | | X | | | |
| | |
| Должностное лицо, уполномоченное подписывать Отчет | | | | | |
| (должность) | | (подпись) | | (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | |
|
| Исполнитель: | | |
| | | | | | | | | (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | |
|
| Телефон: | | |
|
| Адрес электронной почты: | |
|
| " | | " | | г. | | | | | | | | | | | | |