Приложение N 3
к Порядку и условиям (п. 3)
(в ред. Приказа ФСБ РФ от 06.03.2025 N 103)
Рекомендуемый образец
В _________________________________
(наименование органа
федеральной службы
___________________________________
безопасности (подразделения
ФСБ России)
от _______________________________,
(фамилия, имя и отчество
(при наличии)
проживающего (проживающей) по
адресу: __________________________,
документ, удостоверяющий личность
(паспорт), серия ______ N ________,
выданный __________________________
(кем и когда выдан)
__________________________________,
контактный номер телефона:
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об осуществлении единовременной выплаты
Прошу рассмотреть вопрос об осуществлении мне единовременной выплаты в связи с получением ______________________________ увечья (указывается степень тяжести в соответствии со справкой врачебной комиссии) (ранения, травмы, контузии) при обеспечении выполнения задач в ходе специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области и Украины или на территориях субъектов Российской Федерации, прилегающих к районам проведения специальной военной операции; при обеспечении выполнения специальных задач на территории Сирийской Арабской Республики - указать нужное.
Выплату прошу произвести переводом на мой банковский счет
N ________________________________________________________________
(указываются номер банковского счета, наименование и
реквизиты отделения
_________________________________________________________________.
(филиала) кредитной организации на территории Российской
Федерации, его место нахождения)
Согласен (согласна) на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в целях осуществления единовременной выплаты.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
__ __________ 20__ г. ________________
(подпись)