| Сведения о заявителе |
| 1. | Фамилия | | | |
| Имя | | | |
| Отчество (при наличии) | | | |
| 2. | Дата и место рождения | | ___. __________. _____ г. _________________ | |
| | (число/месяц/год) | |
| 3. | Гражданство | |  Российская Федерация | |
| | иное ________________________________ | |
| 4. | Документ, удостоверяющий личность
(вид, серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ) | | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| 5. | Адрес фактического проживания (почтовый адрес фактического места проживания, телефон, адрес электронной почты (при наличии) | | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| 6. | Отношение к лицу, чей документ истребуется | | документ истребуется в отношении заявителя | |
| | законный представитель | |
| | родственник умершего лица или другое заинтересованное лицо | |
| | представитель по доверенности | |
| | | | | |
| Сведения об истребуемом документе |
| 7. | Данный пункт не заполняется, если документ истребуется в отношении заявителя |
| Фамилия лица, чей документ истребуется | | | |
| Имя лица, чей документ истребуется | | | |
| Отчество (при наличии) лица, чей документ истребуется | | | |
| | | | |
| 8. | Данный пункт не заполняется, если документ истребуется в отношении заявителя |
| Гражданство лица, чей документ истребуется | | Российская Федерация | |
| | | иное ________________________________ | |
| 9. | Если ранее у лица, чей документ истребуется, были другие фамилия, имя, отчество (при наличии), то перечислите их с указанием причин перемены и приложением копий документов, свидетельствующих о смене указанных установочных данных | | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| 10. | Данный пункт не заполняется, если документ истребуется в отношении заявителя |
| Дата и место рождения лица, чей документ истребуется | | ___. __________. _____ г. _________________ | |
| | (число/месяц/год) | |
| 11. | Наименование истребуемого документа | | Свидетельство (повторное свидетельство, справка, справка об отсутствии факта государственной регистрации акта гражданского состояния):
(нужное подчеркнуть) | |
| | о рождении | |
| | об установлении отцовства | |
| | об усыновлении (удочерении) | |
| | о заключении брака | |
| | о расторжении брака | |
| | о перемене имени | |
| | о смерти | |
| | Документ об обучении (образовании): | |
| | | |
| | Справка о трудовой деятельности/периоде прохождения военной службы: | |
| | | |
| | Документ о назначении (неназначении, прекращении выплаты) пенсии: | |
| | | |
| | Другой документ | |
| | | |
| | | |
| 12. | Информация об истребуемом документе
(место и дата регистрации акта гражданского состояния (в случае истребования документа о рождении, заключении или расторжении брака, смерти или другого документа о регистрации акта гражданского состояния);
период проверки сведений (в случае истребования справки об отсутствии факта государственной регистрации акта гражданского состояния);
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), полное наименование, адрес образовательной организации, дата начала и окончания обучения (в случае истребования документа об образовании);
полное наименование и адрес организации (номер войсковой части), период работы (службы) (в случае истребования документа о трудовой деятельности (периоде военной службы) | | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| 13. | Для какой цели истребуется документ | | в связи с утратой/порчей | |
| | иное ________________________________ | |
| 14. | Требуется ли проставление апостиля на истребуемом документе | | с апостилем | |
| | без апостиля | |
| Согласен (согласна) на обработку и трансграничную передачу персональных данных |
| 15. | Дата заполнения и подпись заявителя | | ___. __________. 20__ г. __________________ | |
| 16. | В случае подачи в консульский отдел дипломатического представительства Российской Федерации или консульское учреждение Российской Федерации |
| Подпись консульского должностного лица и печать консульского отдела дипломатического представительства Российской Федерации или консульского учреждения Российской Федерации | | | |