Запрос гражданина о предоставлении сведений об отнесении к категории граждан предпенсионного возраста

Приложение N 3
к Административному регламенту Фонда
пенсионного и социального страхования
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги "Информирование
граждан об отнесении к категории граждан
предпенсионного возраста"

ФОРМА к вариантам 1 - 3

ЗАПРОС ГРАЖДАНИНА О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТНЕСЕНИИ К КАТЕГОРИИ ГРАЖДАН ПРЕДПЕНСИОННОГО ВОЗРАСТА

Сведения о заявителе:

дата рождения: __._____________.____ г.

Сведения о представителе заявителя:

дата рождения: __._____________.____ г.

реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя

(номер и дата): ____________________________________________________________

Прошу предоставить сведения об отнесении к категории граждан предпенсионного возраста.

Способ получения результата Услуги:

в территориальном органе Фонда

посредством Единого портала

в МФЦ (в случае подачи запроса через МФЦ)

посредством почтовой связи по адресу
по адресу электронной почты

Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):

дата: __._____________.____ г.