Заявление на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1 для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд, закупок отдельными видами юридических лиц

(приложение N 1 к Положению, утв. Приказом ТПП РФ от 28.03.2025 N 31)
Редакция от 28.03.2025 — Действует с 28.03.2025

Приложение 1
к Положению о порядке выдачи
сертификатов формы СТ-1 для целей
осуществления закупок для обеспечения
государственных и муниципальных нужд,
закупок отдельными видами
юридических лиц

Форма заявления

На бланке организации

или индивидуального предпринимателя

N _______ ________    
  (исх. номер, дата)    
       
(место заполнения)    
       
      (руководителю уполномоченной ТПП)
       

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ СЕРТИФИКАТА О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА ФОРМЫ СТ-1 ДЛЯ ЦЕЛЕЙ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЗАКУПОК ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ НУЖД, ЗАКУПОК ОТДЕЛЬНЫМИ ВИДАМИ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ

Наименование участника закупок    
  .
(почтовый адрес, местонахождение, телефон/факс, для физических лиц - ФИО, место жительства, телефон/факс)  
Регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц или индивидуальных предпринимателей   .
ИНН/КПП   .
     

Просим выдать сертификат о происхождении товара формы СТ-1 для целей осуществления закупки для обеспечения государственных и муниципальных нужд, закупки отдельными видами юридических лиц, проводимой в форме

 
(конкурса/аукциона/запроса предложений и т.д., без/с указанием количества поставляемого товара, идентификационный код (номер) закупки)  
   
   
  .
(наименование заказчика и уполномоченного органа)  

Наименование товара, номер регистрационного удостоверения, выданного Минздравом России/Росздравнадзором и количество товара-объекта(ов)

закупки    
    .

Код(ы) классификации товара - объекта(ов) закупки по ОКПД 2 ОК 034-2014

(КПЕС 2008)   , по ТН ВЭД ЕАЭС   ,
производимого       .
  (наименование производителя)  
(сведения о Годовом акте экспертизы, если имеется)

Настоящим гарантируем достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, и приложенных к нему документах.

Настоящим подтверждаем, что в случае, если  
  (наименование заявителя-участника закупок)
будет определен в качестве поставщика объекта закупки, то поставляемый  
  (наименование заказчика)
по контракту товар (вышеуказанный объект закупки) будет соответствовать требованию подпункта 7 пункта 1 статьи 33 Федерального закона от 5 апреля 2013 года N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд"
<1>. Обязуемся письменно уведомить  
  (наименование уполномоченной ТПП)
о заключении такого контракта в течение пятнадцати календарных дней с момента его заключения.
Контактное лицо: Ф.И.О.   , номер контактного телефона  
адрес электронной почты   .  

Корреспонденцию просим направлять по адресу:

 
Ранее представленные в   документы:
  (наименование уполномоченной ТПП)  

Настоящим подтверждаем, что в ранее представленные документы изменения и дополнения не вносились.

Дополнительная информация   .

К настоящему заявлению прилагаются документы согласно описи документов на _____ страницах.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)

       
(подпись)   (фамилия, имя, отчество)   (дата)

<1> Для закупок, осуществляемых в рамках Закона N 44-ФЗ.

Опись документов к заявлению на получение сертификата формы СТ-1 для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд, закупок отдельными видами юридических лиц от "___" ___________ 20___ г. N _______

N п/п Наименование документа Количество листов Дополнительные сведения
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)

       
(подпись)   (фамилия, имя, отчество)   (дата)