Приложение 2
к Положению о порядке выдачи
сертификатов формы СТ-1 для целей
осуществления закупок для обеспечения
государственных и муниципальных нужд,
закупок отдельными видами
юридических лиц
Форма заявления
На бланке организации
или индивидуального предпринимателя
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ СЕРТИФИКАТА О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА ФОРМЫ СТ-1 СРОКОМ ДЕЙСТВИЯ ДО ОДНОГО ГОДА ДЛЯ ЦЕЛЕЙ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЗАКУПОК ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ НУЖД, ЗАКУПОК ОТДЕЛЬНЫМИ ВИДАМИ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ
| Просим выдать на основании Годового акта экспертизы | сертификат о происхождении товара формы СТ-1 сроком | |
| (номер и дата выдачи) | ||
| для целей осуществления закупки для обеспечения государственных и муниципальных | ||
| (указывается срок не более одного года) | ||
| нужд, закупки отдельными видами юридических лиц. | ||
Наименование товара, номер регистрационного удостоверения, выданного Минздравом России/Росздравнадзором и количество товара-объекта(ов)
Код(ы) классификации товара-объекта(ов) закупки по ОКПД 2 ОК 034-2014
Настоящим гарантируем достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, и приложенных к нему документах.
| Настоящим гарантируем, что в течение срока действия сертификата о происхождении товара формы СТ-1 не будет изменена технология производства указанного в нем товара(ов), а также поставщики и/или стоимостные условия поставки иностранных материалов (сырья) и комплектующих, используемых в его производстве. Если в течение срока действия сертификата такие изменения произойдут, обязуемся | ||
| незамедлительно письменно уведомить об этом | . | |
| (наименование уполномоченной ТПП) | ||
Корреспонденцию просим направлять по адресу:
Настоящим подтверждаем, что в ранее представленные документы изменения и дополнения не вносились.
К настоящему заявлению прилагаются документы согласно описи документов на _____ страницах.
Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)