Форма к вариантам 9-12

"Заявление о возмещении расходов на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами" (приложение N 2 к Административному регламенту, утв. приказом СФР от 11.03.2025 N 278)
Редакция от 11.03.2025 — Действует с 21.04.2025
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 21.04.2025) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа СФР от 11.03.2025 N 278

Приложение N 2
к Административному регламенту Фонда
пенсионного и социального страхования
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги "Принятие
решения о финансовом обеспечении
предупредительных мер по сокращению
производственного травматизма и
профессиональных заболеваний работников
и санаторно-курортного лечения
работников, занятых на работах с вредными
и (или) опасными производственными
факторами, а также возмещение
произведенных расходов на оплату
предупредительных мер"

ФОРМА к вариантам 9 - 12

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ РАСХОДОВ НА ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНЫЕ МЕРЫ ПО СОКРАЩЕНИЮ ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ТРАВМАТИЗМА И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ РАБОТНИКОВ И САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАБОТНИКОВ, ЗАНЯТЫХ НА РАБОТАХ С ВРЕДНЫМИ И (ИЛИ) ОПАСНЫМИ ПРОИЗВОДСТВЕННЫМИ ФАКТОРАМИ

Сведения о страхователе:

полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем:   .
регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации (далее - территориальный орган Фонда):   ;
код подчиненности:   .

В соответствии со статьей 18 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" прошу возместить произведенные в 20 году расходы на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами,

в сумме: _____________________________ руб. __ коп. в пределах разрешенной суммы согласно приказу.

Наименование территориального органа Фонда   ;
дата приказа:   ;
номер приказа:   ;
путем перечисления в кредитную организацию:  
наименование банка:   ;
счет N:   ;
БИК:   ;
лицевой счет организации, который открыт в органах Федерального казначейства в соответствии с законодательством Российской Федерации: ______________________;
код бюджетной классификации:   ;
ОКТМО:   .

К заявлению прилагаю документы, подтверждающие фактически произведенные расходы:

1)   ;
2)   .

Решение о возмещении расходов (либо об отказе в возмещении расходов) прошу вручить (направить) (нужное отметить):

на личном приеме: да, нет;

с использованием средств почтовой связи: да, нет;

в электронной форме с использованием федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг" (при условии подачи заявления в электронной форме посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг"): да, нет.

Руководитель страхователя:
подпись:   ;
фамилия, имя, отчество (при наличии):   ;
главный бухгалтер (при наличии):
подпись:   ;
фамилия, имя, отчество (при наличии):   .
Уполномоченный представитель страхователя:   ;
подпись:   ;
фамилия, имя, отчество (при наличии):   ;
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия уполномоченного представителя страхователя:   ;

дата подписания: __.____________.____ г.

место печати страхователя (при наличии):   .
Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя):   .