Протокол согласования цен поставки лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения

(приложение к Правилам, утв. Постановлением Правительства РФ от 08.04.2025 N 462)
Редакция от 08.04.2025 — Действует с 01.09.2025
Примечание:

Данная форма вступает в силу с 01.09.2025 и действует до 01.09.2031 (пункт 4 Постановления Правительства РФ от 08.04.2025 N 462)

Приложение
к Правилам формирования отпускных цен
на лекарственные препараты, включенные
в перечень жизненно необходимых
и важнейших лекарственных препаратов
для медицинского применения,
организациями оптовой торговли
лекарственными средствами, аптечными
организациями, индивидуальными
предпринимателями, имеющими лицензию
на фармацевтическую деятельность,
медицинскими организациями, имеющими
лицензию на фармацевтическую
деятельность, и их обособленными
подразделениями, расположенными
в сельских населенных пунктах,
в которых отсутствуют аптечные
организации
 
(форма)
  
ПРОТОКОЛ
согласования цен поставки лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения
  
 
(поставщик (организация оптовой торговли)
 
(получатель (организация оптовой торговли или организация розничной торговли1)
  
Международное непатентованное (или химическое, или группировочное) наименование
Торговое наименование, лекарственная форма, дозировка, количество в потребительской упаковке, штриховой код
Серия
Производитель
Зарегистрированная предельная отпускная цена производителя (рублей)2
Фактическая отпускная цена, установленная производителем (рублей)3
Дата реализации лекарственного препарата производителем на территории Российской Федерации
Отпускная цена организации оптовой торговли4Размер оптовой надбавки организации оптовой торговли5Отпускная цена организации оптовой торговли6Суммарный размер оптовых надбавок организаций оптовой торговли7Предельная отпускная цена организации розничной торговли8
без учета налога на добавленную стоимость (рублей)
с учетом налога на добавленную стоимость (рублей)
упрощенная система налогообложения (рублей)
без учета налога на добавленную стоимость (рублей)
с учетом налога на добавленную стоимость (рублей)
процентов
рублей
упрощенная система налогообложения (рублей)
без учета налога на добавленную стоимость (рублей)
с учетом налога на добавленную стоимость (рублей)
процентов
рублей
упрощенная система налогообложения (рублей)
с учетом налога на добавленную стоимость (рублей)
1234567891011121314151617181920
                    
                    
  
    
(подпись уполномоченного лица поставщика-организации оптовой торговли) (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись уполномоченного лица получателя - организации оптовой торговли или организации розничной торговли2 (указать нужное)(фамилия, имя, отчество (при наличии)
  
" " 20 г." " 20 г. 
  
1 Аптечные организации, индивидуальные предприниматели, имеющие лицензию на фармацевтическую деятельность, медицинские организации, имеющие лицензию на фармацевтическую деятельность, и их обособленные подразделения, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации.
2 Зарегистрированная предельная отпускная цена производителя на лекарственный препарат, включенный в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, на дату реализации лекарственного препарата производителем на территории Российской Федерации.
3 При установлении цены иностранным производителем фактическая отпускная цена на лекарственный препарат указывается с учетом таможенной пошлины и сборов за совершение таможенных операций, связанных с выпуском товаров.
4 При заполнении настоящего протокола организацией оптовой торговли, которая приобрела лекарственный препарат у производителя, указывается цена реализации лекарственного препарата организацией оптовой торговли. При заполнении указанного протокола организацией оптовой торговли, которая приобрела лекарственный препарат у другой организации оптовой торговли, указывается цена приобретения лекарственного препарата.
5 Заполняется организацией оптовой торговли, которая приобрела лекарственный препарат у другой организации оптовой торговли. В случае реализации организацией оптовой торговли лекарственного препарата по цене ниже цены его приобретения ставится прочерк.
6 Заполняется организацией оптовой торговли, которая приобрела лекарственный препарат у другой организации оптовой торговли.
7 Заполняется каждой организацией оптовой торговли, которая реализует лекарственный препарат. В случае реализации организацией оптовой торговли лекарственного препарата по цене ниже фактической отпускной цены производителя ставится прочерк.
8 Информация носит справочный характер, заполняется только организацией розничной торговли, реализующей лекарственные препараты конечному потребителю. Графа 19 заполняется организацией розничной торговли, применяющей упрощенную систему налогообложения, графа 20 заполняется организацией розничной торговли, применяющей общую систему налогообложения. Расчет предельной отпускной цены организации розничной торговли производится в соответствии с Правилами формирования отпускных цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, организациями оптовой торговли лекарственными средствами, аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность, медицинскими организациями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность, и их обособленными подразделениями, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 8 апреля 2025 г. N 462 "О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения", на основании информации, указанной в графах 1 - 18, и информации о соответствующем предельном размере розничной надбавки к установленной производителем фактической отпускной цене (без учета налога на добавленную стоимость) лекарственного препарата, установленном исполнительным органом субъекта Российской Федерации, на территории которого осуществляется реализация лекарственного препарата.
  
Примечание.Графы 1 - 8 заполняются организацией оптовой торговли, которая приобрела лекарственный препарат у производителя.
Информация, указанная в графах 1 - 8 организацией оптовой торговли, которая приобрела лекарственный препарат у производителя, указывается без изменений всеми оптовыми организациями, участвующими в реализации лекарственного препарата, в обязательном порядке.